为进一步巩固完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照国家医药卫生体制改革相关要求，根据四川省卫生厅 、财政厅《关于做好2013年新农合工作的通知》文件精神，结合我县实际，制定此实施方案。    

一、筹资标准

    2014年筹资标准为390元/人.年，其中中央、省、县三级财政共补助320元/人.年，农民个人筹资70元/人.年。

二、筹资对象

    遵照农民自愿参合的原则，凡属本县范围内的农村居民（不含正在服兵役的义务兵和正在服刑的人员），均可以户为单位自愿参加2014年新农合。农村户口的中小学生和少年儿童应当随父母一起参加新农合。县内务工的异地农民、长期居住在农村的农转非人员可以以户为单位参加新农合，但不得重复参加居民（城镇职工）医保。农村五保、低保等民政救助对象的个人缴费部分由县民政局代缴，个人不再缴纳。2014年新出生的婴儿随母自然参合，不再另行交纳个人参合费用。

三、基金分配及使用范围

  （一）基金分配。新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算，其使用范围划分为以下四个部分：

    1.风险基金。按当年新农合筹资总额的10%比例提取,风险基金达到10％的不得再继续提取,达不到10％的应补充提取。

    2.门诊统筹基金。门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除风险基金后的20%提取，主要用于普通门诊医疗费用、特殊病种门诊补偿和门诊一般诊疗费支付。

    3.住院统筹基金。住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

    4.大病补偿基金。按当年筹集基金总额扣除风险基金后的5%提取，用于因住院医疗费用正常补偿后自付费用超过3万元和川卫办发〔2013〕7号文件规定的重大疾病患者的补偿。

（二）基金使用范围。基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，不得将计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目所需经费列入基金支出范围。任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。

四、补偿方案

（一）门诊费用补偿

    1．普通门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，乡镇卫生院（含诊所）和村卫生室补偿比例分别是50%和60%，封顶线以个人为单位，每人每年80元（含村卫生室一般诊疗费）。

    2．一般诊疗费的补偿标准。村卫生室每人次补偿4.5 元；乡镇（中心）卫生院每人次补偿10元；县级医疗机构（仅限人民医院、中医院、三医院）每人次补偿６元，实行包干使用，超支不补的预付方式，以2013年各医院的门诊人次为基数的110%计算作为2014年的门诊人次，统筹计算划拨。

    3．特殊病种门诊补偿。病种包括：终未期肾病、恶性肿瘤放（化）疗（包括宫颈癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、卵巢癌、食道癌、  胰腺癌、皮肤癌、前列腺癌、喉癌、甲状腺癌等）、器官移植抗排异反应、骨肉瘤、再生障碍性贫血、血友病、结核病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病等20余个病种。补偿标准：结核病按每人每年1000元定额补偿，耐多性结核、终未期肾病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病、血友病执行川卫办发〔2013〕7号文件规定，其余特慢病门诊医疗费用不设起付线，补偿比例为70%，补偿封顶线每人每年1500元。补偿办法：持县内二甲及以上公立医院，县外三级以上公立医院的疾病诊断证明书或疾病辅助检查诊断依据、医疗证、有效身份证、门诊发票、复式处方等到户口所在地的乡镇新农合办初审，对符合申报要求的，填写《特殊疾病门诊补偿申报表》，由乡镇新农合办汇总后统一报县新农合中心按规定补偿。

（二）住院费用补偿。

    1．起付线。一般乡镇定点卫生院为150元，定点中心卫生院为200元，县级定点医疗机构为500元，市级定点医疗机构为800元，省级定点医疗机构为1000元，其他非定点医疗机构为1000元。

    2．补偿比例。定点乡镇卫生院报销比例为80%，定点中心卫生院报销比例为80%，县级定点医疗机构报销比例为70%，市级定点医疗机构报销比例为50%，省级定点医疗机构报销比例为45%，其他非定点医疗机构报销比例为40%。

    3．住院补偿全年最高支付限额每人每年10万元；五保户、低保户等民政救助的参合人员住院补偿实行0元起付线；精神病人住院补偿比例提高5%；0-7岁儿童在市内市级定点医疗机构住院起付线为300元，补偿比例提高5%；对百岁以上参合老人，住院实行0元起付线，政策范围内住院费用实行100%比例补偿；对正常住院分娩的参合人员实行定额补偿450元，合并其它疾病行剖宫产的按住院补偿相关政策执行，并提高5%的比例补偿；对恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾病透析的参合人员，一年内多次住院的采取只计一次起付线进行住院补偿。

4．下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：属于公共卫生服务范畴的；应当由第三方承担的（如工伤、交通事故等）；因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴、医学美容、违法犯罪造成的；在境外就医的；超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的。

（三）重大疾病补偿。

    1．大病救助。住院医疗费用扣减新农合正常补偿后，自付部分在3-5万的（含3万），按自付部分的25%救助；自付部分在5万元及以上的（含5万），按自付部分的30%救助。大病医疗救助每人每年只享受一次补偿，最高限额5万元。

    2．重大疾病补偿。0-14岁的农村儿童白血病和先心病患者，执行川卫办发〔2012〕414号文件和川卫办发〔2011〕544号文件的规定，持《儿童白血病定点诊治登记表》、《四川省农村儿童先心病定点救治登记表》，报相关部门审批后，到指定定点医院办理住院，可享受相应的补偿政策。另外，将终末期肾病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等纳入重大疾病并提高比例补偿，按照省卫生厅、财政厅、发改委、民政厅《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）执行。以上所列疾病需要到省、市、县定点医疗机构（见附件）就诊才能享受相应的补偿待遇。

    3．已享受重大疾病住院补偿的患者不再享受新农合大病医疗救助，已享受重大疾病门诊补偿的患者不再享受特殊慢性疾病门诊补偿。

五、继续推行支付制度改革

    继续推进新农合支付方式改革，不断完善新农合支付制度改革措施和方法，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价机制，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。在总额付费基础上，进一步落实次均住院费用及补偿范围外的医药费用超比例月扣惩制度，有效监控住院人数和次均费用的不合理增长。积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用的不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

六、继续探索开展新农合补充医疗保险

    2008年，我县启动了新农合补充医疗保险制度，为缓解农民“因病致贫、因病返贫”起到了积极作用。该项制度本着政府为保险公司搭建平台，保险公司商业运作，参合农民自愿参保的原则，成为我县新农合制度的有益补充。2014年缴费标准为每人每年10元，补偿封顶线2万元。

七、继续加强定点医疗机构监管

    县合管办和县卫生局加强对新农合定点医疗机构的管理，严格执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）和四川省新农合诊疗服务项目范围的规定，严格控制报销范围外的医药费用，如确需使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。要严格控制价格昂贵药品和耗材的使用，县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%，超出部分由医院自行承担。县新农合中心要强化对定点医疗机构的协议管理，控制医疗费用的不合理增长。严禁伪造、虚开处方、弄虚作假骗取新农合基金的行为，县财政、监察局、民政、审计等部门要加强对新农合工作的支持、监督和指导，确保新农合基金的安全。

八、本方案自2014年1月1日开始执行。