一、人均筹资标准

2014年，贡井区新农合参合农民每人·年筹资标准为390元，其中，参合农民个人年缴费为70元，各级财政补助为每人·年320元。

二、基金分配及使用范围

（一）门诊统筹基金。

按当年筹集基金总额的20%提取，用于以下补偿。

1、基层医疗机构的一般门诊医疗费用补偿。

2、特殊病种门诊大额费用补偿。

3、一般诊疗费。乡镇卫生院一般诊疗费按每人次10元补偿，村卫生室按每人次4.5元补偿，实行“药品零加价”的特殊病种定点县级医疗机构门诊诊疗费6元纳入补偿。一般诊疗费以“总额预算、分期支付”的办法支付，门诊人次不超过当地参合人数的2倍。

（二）住院统筹基金。

住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

（三）风险基金。

风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的补充提取，达到10％的不再提取。

三、医药费用补偿

（一）门诊费用补偿

1、门诊统筹补偿。原则上限于乡、村两级定点医疗机构。全面实施门诊总额预付和一般诊疗费补偿，不设置起付线，补偿比例村级设定为80%，乡级设定为70%，全年封顶额为每人每年80元，家庭成员可共用。

2、特殊病种大额门诊补偿。取消起付线和补偿比例，封顶线设置为1500元。特殊病种和具体补偿程序按相关规定执行。

（二）住院补偿方案

1、2014年住院起付线和报销比例调整如下表：

市外非政府举办医疗机构按照贡井区新农合审核办法处理。

2、按照省卫生厅、财政厅《关于印发〈四川省新型农村合作医疗用药目录〉的通知》（川卫办发[2012]725号）要求，执行最新调整的《四川省新型农村合作医疗用药目录》。乡村级医疗机构用药范围限《基本药物目录》中规定的品种和剂型；县级以上定点医疗机构用药范围包括《用药目录》内所有品种，不受品规限制。使用《基本药物目录》内的药品，其报销比例要高于非基本药物目录药品5个百分点，累计报销比例不得高于95%。

3、住院补偿封顶线最高额度10万元。

（三）大病补充补偿。

1、门诊补充补偿：肾功能不全透析、器官移植抗排异反应、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病6种重大疾病年度内累计费用自付部分超过1万元的，超过部分补偿比例为70%，封顶线为10万元。

报销办法：门诊补充补偿由参合农民在参合年度内向区新合服务中心申报，提供二甲及以上公立医院的诊断证明书、疾病辅助检查诊断依据、鉴定报告、门诊处方、门诊发票原件、住院病历复印件 (加盖医院鲜章)、合作医疗证、有效身份证等相关资料，经审核符合条件者在当年12月份由区新合服务中心以年度为单位审核报销。

2、住院补充补偿：不作为常规补偿项目，2014年底根据基金使用情况确定。

3、计算公式：新农合大病统筹补充补偿金额＝（医疗总费用-新农合实际补偿金额）×自付费用段补偿比例。

享受民政部门医疗救助或农村孕产妇住院分娩项目补助的参合农民达到以上条件的，计算公式为：新农合大病统筹补充补偿金额＝（医疗总费用-新农合实际补偿金额-民政医疗救助补偿金额-农村孕产妇住院分娩项目补助金额）×自付费用段补偿比例。

（四）提高重大疾病医疗保障水平试点工作。

按照省厅要求全面开展儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂20种重大疾病补偿，其中儿童先心病和儿童白血病分别按自民发（2012）80号、自卫发（2012）87号补偿政策执行，其他重大疾病按省厅规定按病种付费方式报销水平不低于70%（以上重大疾病按省厅规定标准补偿后不再享受市级大病补充补偿政策）。

（五）保底补偿

1、市内定点医疗机构实际补偿按35%实行保底补偿。

2、市外医疗机构实际补偿按25%实行保底补偿。

（六）相关重点人群或大额医疗费用特殊补偿

1、参合农民为五保户、低保户、特困户和精神病人的，住院实行零起付线。

2、百岁以上老人，住院实行零起付线，政策范围内住院费用实行100%比例报销。

3、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析住院病人一个参合年度内只收取一次住院起伏线。

4、原则上计划内正常产实行450元定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准。（农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元 /人，合计补助时不能超过实际住院总费用）。

5、0-7岁儿童提高5%的补偿标准。在市级新农合定点医疗机构的住院起付线调整为300元。

6、住院用药中药补偿提高5%的补偿标准。

7、原则上计划内生产的新生儿上户后可随母参合，享受我区新合相关补偿政策。

8、市外属于新合报销范围的外伤住院，按住院总费用的15%予以报销。

四、政策执行时间

2014年1月1日起执行。