一、人均筹资标准

2014年，全市新农合参合农民个人缴费标准为每人70元，财政对新农合的补助标准为每人320元。

二、基金分配及使用范围

（一）门诊统筹基金

门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的20%提取，主要用于普通门诊医疗费用、特殊病种门诊大额补偿和门诊一般诊疗费支付。

参合人员在乡镇卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元；按照自贡市发展改革委员会、卫生局《转发 <关于调整村卫生室一般诊疗费标准的通知>的通知》（自发改发〔2012〕644号）规定，村卫生室一般诊疗费收费标准全省统一调整为5元，其中新农合基金支付4.5元，个人负担0.5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

（二）住院统筹基金

住院统筹基金用于参合农民住院补偿。根据年终住院统筹基金使用情况，提取大病补充补偿资金，用于大病补充补偿。

（三）风险基金

风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%的应及时补充提取，达到10%的不得再继续提取。

三、补偿方案

（一）门诊费用补偿

1、门诊统筹补偿。门诊补偿原则上限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例村级70%，乡镇级60%，全年封顶额每人每年70元，家庭成员可共用。根据我区近2-3年来乡村医疗卫生机构的就诊人次、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等数据，科学测算，综合各种因素后确定新农合支付标准，全面实施门诊总额预付和一般诊疗费补偿。对基层医疗机构低费用段住院费用在200元以下按照门诊补偿方案予以补偿，有效降低住院率，提高基金使用效率和农民新农合受益水平。

2、特殊病种门诊补偿。结合实际，根据我区特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等情况，进一步扩大门诊慢性病种补偿范围，提高年人均补偿标准。

（二）住院统筹补偿

2014年住院起付线和报销比例调整如下表：

1、按照省卫生厅、财政厅《关于印发〈四川省新农合用药目录〉的通知》（川卫办发〔2012〕725号）要求，执行最新调整的《四川省新农合用药目录》。使用《基本药物目录》内的药品，其报销比例要高于非基本药物目录药品5个百分点，累计报销比例不得高于95%。

2、住院补偿封顶线最高额度为10万元。

（三）重大疾病医疗保障工作。农村居民重大疾病医疗保障水平工作按照省卫生厅、财政厅、发改委、民政厅《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）执行。

（四）相关重点人群特殊补偿

1、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付线。参合农民在7天内因同一疾病重复在同一家医院住院的，只按一人次计算。

2、农村孕产妇住院分娩后，先执行农村孕产妇住院分娩专项补助，剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销。正常产新农合实行450元定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准（农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元 /人，合计补助时不能超过实际住院总费用）。

3、0-7岁儿童在全市市级新农合定点医疗机构的住院起付线为300元，同时各级机构补偿均提高5%的补偿标准。

5、精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。

6、住院用药中药补偿提高5%的补偿标准。

（五）住院报销范围

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：

1、属于公共卫生服务范畴的；

2、应当由第三方承担的；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

3、因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的；

4、在境外就医的；

5、超出四川省新农合基本用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

（六）加强定点医疗机构的监管

区合管办要实行定点医疗机构准入制度，建立定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制。切实加强对定点医疗机构的监管，严格控制次均住院费用和自费药品费用比例，有效监控住院人数和住院费用不合理增长。

四、政策执行时间

2014年1月1日起执行。

五、相关要求

（一）参合农民在自流井区新农合定点医疗机构就医后，出院时即时结报。参合农民在四区两县互认的非营利性医疗机构和市外政府举办的非营利性医疗机构就医后，出院时应取得该医疗机构的出院证明书、医疗费用结算清单、住院费用发票（有财政监制章）、外伤病人还需提供首诊住院病历首页复印件，当地社区或公安机关出具的外伤证明，原则上三个月内凭上述资料和合作医疗证、身份证或户口薄，到户籍所在地乡（镇）卫生院办理住院费用补偿。

（二）参合农民办理住院登记手续时，持医院入院证、《合作医疗证》、身份证或户口簿到定点医疗机构合作医疗补偿窗口办理入院登记，定点医疗机构补偿窗口应认真审查、核对无误。出院时由合作医疗补偿窗口检查相关资料齐全、完整后，将本次住院的费用以及本年度参合农民累计住院医疗费用补偿的相关情况，登记在《合作医疗证》上。参合农民原则上应在住院三天内提交相关的身份确认证件。未提交者，视其为自费病人，医疗费用不予支付。

（三）申请新农合基金住院补偿的农民，住院时间原则上应在48小时以上。48小时以内的病人（病人死亡和因病情需要转入级别较高的定点医疗机构等特殊情况除外），视为观察病人，其医疗费用不予支付。

（四）农村孕产妇住院申请补偿时除提供新农合报账相关资料外，还需提供结婚证明。

（五）参合农民同时参加了商业保险，其医疗费用的报销可先办理商业保险赔付后，再凭保险公司出具的“理赔清单”办理新农合报销手续，报帐资料可用复印件并加盖就诊医疗机构(或保险公司)鲜章，但“理赔清单”必须提供原件。同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合保险的农民，只能享受一方补偿，报销时病人需提供发票等原件。

（六）同时患有本区新农合门诊特殊病种范围内两种以上疾病的患者，其限额支付标准只按一种门诊特殊病种支付标准支付，不叠加。

（七）将新生儿纳入新农合保障范围，当年出生婴儿可随参合母亲享受新农合各项补偿政策（含当年新生儿生病住院）。