自贡市城镇职工基本医疗保险办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，实现城镇职工基本医疗保险持续、稳定运行，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

（一）基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应的原则；

（二）基本医疗保险制度坚持公平与效率相结合，权利与义务相适应的原则；

（三）基本医疗保险制度坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条  城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹，执行“六个统一”，即：统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇保障、统一定点管理、统一基金管理、统一经办流程。

第四条  人力资源社会保障部门履行城镇职工基本医疗保险管理职责，负责组织、指导、协调城镇职工基本医疗保险工作。社会保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险工作。

各级人力资源社会保障和财政部门要加强对城镇职工基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对城镇职工基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

卫生计生部门负责医疗机构医疗服务行为的监督管理。

食品药品监管部门负责药品经营企业和医疗机构药品质量的监督管理。

发展改革、教育、公安、监察、民政、国土资源、税务、工商等有关部门按照各自职责，协同做好城镇职工基本医疗保险工作。

第二章  参保范围和参保登记

第五条  所有用人单位及其从业人员应按照本办法的规定参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员可参加城镇职工基本医疗保险。

本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

第六条  中央、省、市属机关企事业单位应依照有关规定到市级社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记、变更、注销等手续，其余单位按工商注册地到市、区县社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记、变更、注销等手续。

第三章  参保方式和转移接续

第七条  参加城镇职工基本医疗保险可按统账结合或单建统筹方式参保。按统账结合方式参保的建立个人账户，按单建统筹方式参保的不建立个人账户。

第八条  统账结合和单建统筹参保方式可以转换。单建统筹转统账结合方式的，以办理转换当年单建统筹与统账结合方式缴费差额为标准，补足单建统筹方式参保年限的费用后，从次月起划拨个人账户。统账结合变单建统筹方式的，不退统账结合与单建统筹的缴费差额，从办理次月起享受单建统筹参保方式待遇。

第九条  职工基本医疗保险和居民基本医疗保险可以相互转换。

第十条  个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，只转个人账户，不转统筹基金，缴费年限累计计算。达到法定退休年龄时，在本市范围内实际缴费年限达到我市最低缴费年限规定的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险3个月以内办理转移接续的，不设待遇享受等待期；超过3个月办理转移接续的，自办理转移手续之日起满12个月后方能使用统筹基金。

第十一条  参保人员与用人单位签订、终止或解除劳动合同时，用人单位或参保人员应及时到社会保险经办机构结清相关费用，办理变动手续。

参保人员死亡，其单位或亲属应及时到社会保险经办机构办理医疗保险待遇终止手续。

第四章  基本医疗保险基金筹集

第十二条  基本医疗保险实行申报审核缴费制度。单位申报的缴费工资总额按国家统计局规定的工资总额口径核定。用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险经办机构按照规定结算。

第十三条   统账结合方式参保的缴费费率为9.5%，单建统筹方式参保的缴费费率为6%。随着经济发展和基金运行状况，缴费率可作相应调整。

第十四条  参加基本医疗保险的单位和个人按照以下规定缴纳基本医疗保险费：

    参保单位按月缴纳基本医疗保险费。以统账结合方式参保的，由用人单位和职工共同缴纳，单位缴纳的基本医疗保险费以上年度单位职工工资总额为缴费基数，缴费率为7.5%；职工个人缴纳的基本医疗保险费为上年度本人缴费工资的2%，由用人单位代扣代缴。以单建统筹方式参保的，由用人单位按上年度单位职工工资总额的6%缴纳。用人单位平均工资低于上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的，按上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资计算。

灵活就业人员按年度缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员参加基本医疗保险的，以本市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资为基数缴纳基本医疗保险费，以统账结合方式参保的缴费率为9.5%，以单建统筹方式参保的缴费率为6%。

第十五条  基本医疗保险设置最低缴费年限。以2010年9月30日为基准日，基准日前男满50岁以上（含50岁），女满40岁以上（含40岁）的，其最低缴费年限为15年；男50岁以下，女40岁以下的，最低缴费年限为20年。基准日前后的缴费年限累计计算。

基准日前随单位参保且退休（职）的单位参保人员，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。基准日后退休（职），未达到最低缴费年限的，由用人单位和个人按第十四条规定一次性全额补足最低缴费年限的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗保险待遇；灵活就业人员由本人缴纳。不能一次性全额补足基本医疗保险费的，也可以逐年缴费至最低缴费年限，但需待医疗保险费用缴清后方可享受退休人员医疗保险待遇。

第十六条  参保单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，定期或不定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工监督。参保单位逾期不缴费的，社会保险经办机构可从欠缴的次月起，暂停该单位参保人员使用基本医疗保险基金，待单位补缴基本医疗保险费和滞纳金后，按规定享受基本医疗保险待遇。

第十七条  参保人员应连续足额缴纳基本医疗保险费，不得中断，一旦中断缴费，社会保险经办机构将停止本人享受有关医疗保险待遇。中断缴费6个月以内（含6个月）的，补缴基本医疗保险费和滞纳金后，可连续计算缴费年限，享受基本医疗保险个人账户待遇但不享受中断缴费期间的住院统筹基金待遇；中断缴费6个月以上的，不补缴中断期间的医疗保险费，自重新续保缴费之日起满12个月后方能使用统筹基金，其中断前的缴费年限可合并计算。

第十八条  参加基本医疗保险的单位及其人员均应参加补充医疗保险，补充医疗保险通过招投标委托商业保险公司承办。具体征缴和待遇享受管理办法由市人力资源社会保障局制定。

第五章  基本医疗保险待遇

第十九条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

第二十条  个人账户按以下比例进行划拨：

（一）在职人员(含灵活就业在职人员）按本人当年缴费基数的3.2%划拨。

（二）退休人员（含灵活就业退休人员）按本人上年度退休费的3.6%划拨。

第二十一条  个人账户按月划拨，用于支付在定点医疗机构或药店发生的门诊合规医疗费用、住院起付金以及应由个人比例自付和特种自付的住院医疗费用。个人账户实行超支自理。

第二十二条  个人账户的利息参照银行同期活期存款利息计息，个人账户本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。

第二十三条  随用人单位新参保的人员，从参保缴费次月起可使用统筹基金。新参保的灵活就业人员从参保缴费之月起12个月后方可使用统筹基金。

第二十四条  城镇职工基本医疗保险实行统筹基金最高支付限额。参保人员在一个自然年度内统筹基金累计支付医疗费用的最高限额为上一年度自贡市职工年平均工资的6倍左右。年度最高支付限额由市人力资源社会保障部门根据基金运行情况和经济发展水平调整后公布。

第二十五条  基本医疗保险待遇支付严格遵守《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、四川省基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围以及相应的管理规定。超出上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用，基本医疗保险基金不予支付。参保人员住院以及门诊特殊病种治疗使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的“乙类目录”药品和实施基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，按照有关规定个人先自付不低于10%以后，余下部分按第二十六条的规定报销，相关规定另行制定。

第二十六条  参保人员在市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，先由参保人员承担一定数额医疗费，即统筹基金起付标准，超过起付标准的部分由统筹基金和参保人员共同负担。

（一）起付标准按每次住院计算，三级甲等综合医疗机构为800元，三级甲等专科医疗机构和三级乙等综合医疗机构为700元，二级医疗机构为500元，一级及未定级医疗机构为400元；以社区卫生服务机构为唯一登记注册执业的医疗机构及乡镇卫生院为200元；各级中医医院在上述标准上降低一个级别确定住院起付线标准。因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的患者，一个自然年度内个人只支付一次起付金。市内住院经上级定点医院治疗后转入下级医院的，不再承担起付费用，经下级医院转入上级医院的，只负担与转入医院当次起付线标准之差的费用。以后年度起付金标准由市人力资源社会保障局和市财政局根据我市职工年平均工资增长等相关因素研究提出方案，报市政府批准后执行。

（二）参保人员住院医疗费用超过起付标准以上、最高支付限额以下的符合报销部分，按以下比例报销：

第二十七条  异地住院医疗费用按以下规定进行报销：

（一）异地居住的退休人员和因工作需要长驻外地的参保人员，可在参保地社会保险经办机构办理异地安置手续，异地安置手续原则上一年内不予变更。异地安置人员在居住地定点医疗机构就诊，其发生的城镇基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用按市内住院政策报销。

（二）参保人员因病情和定点医疗机构条件所限，确需转到自贡市以外的医院住院治疗的，应执行逐级转诊制度，并办理转院手续。其住院符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，个人首先自付10%，余下部分再按第二十六条的规定报销。

（三）除异地安置和已办理转诊转院手续外出就医的参保人员，在异地住院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，个人首先自付15%，余下部分再按第二十六条的规定报销。

第二十八条  符合特殊病种治疗发生的基本医疗保险报销范围的门诊特殊病种医疗费用，由统筹基金支付80%，个人负担20%，一个年度内统筹基金支付最高限额为1300元/人。今后可根据统筹基金的收支情况对最高限额进行调整。具体病种和管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第二十九条  需长期门诊治疗的慢性肾功能衰竭透析治疗等疾病发生的门诊医疗费用，按住院费用进行报销，参保人员一个年度内承担一次起付金。具体病种范围和报销办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第三十条  参保人员需使用纳入基本医疗保险支付范围的一次性医用材料、人工器官、体内植入材料等发生的费用，实行限额报销，报销标准由市人力资源社会保障局另行制定。

第三十一条  符合第二十五条规定范围并在门诊抢救期间死亡发生的医疗费用，按照住院报销标准进行报销。

第三十二条  以下情形不能在基本医疗保险基金报销：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

                第六章  医疗保险管理

第三十三条  社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

参保人员患病需住院治疗的，凭相关证件到医院办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金。

参保人员的住院医疗费，属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社会保险经办机构结算；属于个人支付的部分由定点医疗机构直接向患者收取。定点医疗机构应提供参保患者住院收费明细清单和收费结算凭证。

按付费方式改革的要求，采用按总额预付、人次付费、病种付费、服务单元付费等复合付费方式，并实行结算超支共同负担的办法结算。

第三十四条  基本医疗保险基金的计息办法按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的有关规定执行。

基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运营；要严格审查医疗费用开支，在确认其符合有关规定的情况下应及时支付医疗费用。社会保险经办机构经办医疗保险所需的事业（公用）经费纳入各级财政预算，不得从基金中提取。

第七章           法律责任

    第三十五条  违反本办法规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》等规定，由相关部门依法予以处理。

    第三十六条  国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，按相关规定给予处分。

    第三十七条  违反《中华人民共和国社会保险法》规定，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。

第八章           附 则

    第三十八条  本办法所指医疗保险年度和自然年度为公历1月1日至12月31日。

       第三十九条  本办法自2016年7月10日起施行，有效期5年。自贡市人民政府《印发〈自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法〉的通知》（自府发〔2009〕5号）和《关于修改〈自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法〉部分条款的通知》（自府函〔2010〕122号）同时废止。