为解决异地参保人员门诊特殊疾病（以下简称“门特”）就医费用周期长、垫支大、个人负担重的问题，全省将从今年7月1日起实行门特异地就医联网即时结算。按照《四川省医疗保险异地就医管理暂行办法》（川人社发〔2014〕29号）和《关于开展门诊特殊疾病省内异地就医联网即时结算有关事项的通知》（川医险办〔2016〕7号）文件精神，结合我市城镇职工、居民门诊特殊疾病管理实际，为确保我市门特省内异地就医联网即时结算工作今年7月1日前顺利完成，特制定以下实施方案。

一、工作目标

按照省医保局总体安排部署，6月30日前完成信息系统升级改造、异地门特接口改造、异地门特病种编码及对码、门特“小目录”库（门特用药范围、诊疗项目、服务设施、医用材料的目录库）的建设等技术整改工作和综合联调测试，7月1日起实现我市门特省内异地就医联网即时结算。

二、基本原则

按照“参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算”的原则，实行全市统一组织、统一结算、区县协同管理的模式。

三、服务管理

（一）异地门特的范围：门诊特殊病种、门诊视同住院病种。

（二）办理了异地门诊特殊疾病登记备案的参保人员，方可持社会保障卡到已开通异地门特的医院就医，结算费用时参保人员只需支付应由个人支付的部份，符合医保政策支付的部份由就医医院与当地医保经办机构进行结算。

（三）医疗保险经办机构应建立异地就医管理服务考核机制，将异地门特就医服务质量纳入定点医疗机构的考核范围。

（四）医疗保险经办机构对定点医疗机构提供的医疗服务、费用结算进行监管。对定点医疗机构发生的违规行为，由就医地医疗保险经办机构按《社会保险法》和医疗保险管理的相关规定和服务协议进行处理。

（五）就医人员档案由就医地医疗机构按《社会保险业务档案管理办法》规定收集、整理、存档，并为参保地医疗保险经办机构提供利用服务。

四、重点工作内容和时间安排

（一）确定首批异地门特联网结算的医院名单。现已开通异地就医住院即时结算的医院，需开展门特病种扩码工作及医院端整改。（牵头科室：市医保局异地就医即时结算管理科）（5月10日前完成）

（二）按照省医保局统一部署，完成医疗保险信息系统的改造，做好医保信息系统接入的准备工作。

1、医保端整改：根据《关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标准的通知》要求的省级平台核心指标，5月15日前将医院端接口文档下发各医疗机构，改造我市医疗保险信息系统。（牵头科室：市医保局信息科）（5月30日前完成）

2、医院端整改：按照《四川省医疗保险异地就医数据交换标准及接口规范2.0版》规范，对定点医药机构医保接口进行改造、验收。（牵头科室：市医保局信息科）（6月10日前完成）

（三）规范门特病种目录编码体系。全省异地就医门特病种编码是异地门特联网即时结算数据传输和交换的基本标准，省医保局已规范门特病种64个大类300多个小类。

1、扩充异地门特病种库。（牵头科室：市医保局信息科）（4月30日前完成）

2、扩充本地门特病种库病种编码，并与省门特库对码关联，规范和完善本地系统门特病种编码库。（牵头科室：市医保局异地就医即时结算管理科）（5月30日前完成）

（四）建设异地门特“小目录”库。

1、召开门特药品“小目录”安排布署会，通报全省异地门特基本情况，讨论门特“小目录”库建设方案。（牵头科室：市医保局异地就医即时结算管理科）（4月13日）

2、组织医院专家初步确定门特“小目录”库。（牵头科室：各异地门特联网结算医院医保办）（5月6日前完成）

3、汇总“小目录”库。（牵头科室：市医保局异地就医即时结算管理科）（5月20日前完成）

4、组织医院专家对门特药品“小目录”库进行集中修改、审定。（牵头科室：市医保局异地就医即时结算管理科）（5月27日前完成）

5、将审定并报人社局批准后的门特药品“小目录”库录入医保生产库。（牵头科室：市医保局信息科）（6月5日前完成）

（五）开展综合联调测试。

与省级平台对接，开展由省医保局组织实施的全省综合联调测试，市医保局配合协调医保、医院信息部门，保证技术和业务人员实时到位，确保省医保局的验收工作顺利开展。（牵头科室：市医保局信息科）（6月30日前完成）

五、工作要求

（一）加强领导

全省异地门特联网结算工作是省厅今年的目标任务，将纳入今年异地就医工作目标考核，全市各级医疗保险经办机构要高度重视，提高认识，确保这项工作按时完成。

（二）落实保障

全市医保系统要密切配合，形成合力，加强市、区（县）经办机构间的沟通和协调，积极主动开展工作，要为异地门特就医管理工作配备高素质工作人员，明确分工、落实责任，按照省里统一部署和要求，整体推进门特异地就医即时结算工作。

（三）广泛宣传