为进一步加强新农合基金管理，提高新农合基金的运行效益和参合群众的受益水平，按照省、市新型农村合作医疗工作相关要求，结合我县实际，现就做好2016年新农合统筹补偿工作通知如下，请认真贯彻执行。

一、筹资标准

2016年，全县新农合参合群众个人缴费标准为每人120元，各级财政对新农合的补助标准将进一步提高。

二、基金分配及使用范围

（一）风险基金。

2016年新农合风险基金总额保持在当年筹集资金总额的10％，不足部分按标准足额补充提取。

（二）门诊统筹基金。

门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除补提风险基金后的20%提取，主要用于普通门诊医疗费用补偿、特殊病种门诊大额补偿、门诊一般诊疗费和县级公立医院实施取消药品加成改革后门（急）诊调增诊查费支付。

（三）大病医疗保险基金。

按照参合群众每人每年19.5元的标准从新农合基金中提取，由大病保险承办机构对符合条件的大病参合群众予以补偿。

（四）住院统筹基金。

当年筹集基金总额扣除风险基金、门诊统筹基金、大病医疗保险基金后为住院统筹基金，用于参合群众住院补偿。

三、医疗费用补偿方案

（一）门诊统筹补偿。

1.普通门诊仅限于县域乡镇、村两级定点医疗机构。

2.普通门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例如下：

3.一个参合年度内，个人门诊统筹补偿累计封顶线为120元，家庭中参合人员可共用。

4.普通门诊医疗费用凭新农合医疗证、身份证（或户口簿）、医疗发票、处方在就诊的定点医疗机构报销。

5．慢性病特殊门诊补偿。按当年的《富顺县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿实施方案》规定执行。凡是纳入病种有财政补助、社会捐赠等专项经费支持的，按照专项经费补助、新农合门诊统筹基金补偿的顺序予以报销。

6.门诊重大疾病补充补偿。对门诊肾功能不全透析、器官移植抗排异反应、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、地中海贫血等7种重大疾病年度内政策范围内累计费用自付部份超过1万元的，超过部分补偿比例为70%，封顶线为10万元。

7.一般诊疗费补偿和县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿按有关规定执行。

（二）住院统筹补偿。

1.住院补偿起付线和报销比例如下：

2.一个参合年度内，个人累计住院补偿封顶线为15万元。

（三）重大疾病补偿。

1.农村的0-14岁（含14周岁）先天性心脏病患儿和白血病患儿纳入重大疾病补偿，按照川卫办发〔2012〕414号和川民发〔2012〕91号文件的规定执行。

2.终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂纳入重大疾病补偿，按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）的规定执行。

3.农村的0-14周岁（含14周岁）苯丙酮尿症患儿，包括四氢生物蝶呤缺乏症患儿纳入重大疾病补偿，按照《关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》（川卫办发〔2014〕167号）的规定执行。

以上重大疾病需持《儿童白血病定点诊治登记表》或《四川省农村儿童先心病定点救治登记表》、《四川省重大疾病治疗登记表》、《四川省苯丙酮尿症定点救治登记表》报相关部门审批后，到指定的省、市、县定点医疗机构就诊，方可享受相应的补偿政策。患者在住院或门诊期间发生其他疾病或严重并发症的，应退出临床路径治疗，医疗费用按现行补偿政策报销。

（四）重点人群特殊补偿。

1.五保户、低保户、残疾人、现役军人直系亲属（父母、配偶、子女）免住院起付线。百岁以上老人住院免起付线，政策范围内住院费用按100%比例报销。

2.恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付线。

3.农村孕产妇住院分娩后，先执行农村孕产妇住院分娩专项补助资金500元/人，剩余部分再由新农合基金按规定予以报销。正常产新农合实行450元/人定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准。以上专项补助和新农合补偿合计金额不能超过实际住院总费用。

4.0-7岁儿童在乡镇级、县级、市级定点医疗机构住院治疗的起付线分别下调为100元、200元、300元，同时各级医疗机构住院补偿均提高5%的补偿标准。

5.精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。

6.参加了新农合并持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残死亡家庭成员，住院补偿提高5%的补偿标准。

7.新出生婴儿出生当年内，其母（父）亲已参加新农合的，可凭母（父）亲身份证明、医疗证及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。

8.住院采用中医诊疗手段治疗提高5%的补偿标准。

9.以上各项提高补偿标准后累计报销比例不得高于95%。

（五）大病医疗保险。

对住院大病患者按照《自贡市城乡居民大病保险实施办法》（自府办发〔2014〕25号）相关规定执行，不再执行《2013年自贡市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿方案》（自卫发〔2012〕107号）规定的补偿政策。

（六）分级诊疗制度。

定点医疗机构要按《四川省卫生计生委 四川省财政厅关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发[2014]296号）的要求，严格落实双向转诊、越级转诊及外出务工、探亲等人员医疗费用报销的有关规定。

（七）异地就医结算。

在实现异地就医即时结算的省级定点医院就医后，应凭相关手续在指定窗口办理出院补偿结算；统筹地新农合补偿结算机构不再对已实现异地就医即时结算省级定点医院出院患者办理补偿结算，以确保政策的统一、公平。

其它异地就医患者出院后，凭转诊证明（或急诊证明）、住院结算发票（报销联原件）、住院费用明细清单、出院证明（或住院病历复印件加盖就诊医院医务部门印章）、医疗证、患者身份证（或户口簿）、代办人身份证等在户籍地乡镇中心卫生院指定窗口办理新农合补偿结算（报销金额1万元以上的，需经县新合中心审查后方可报销）。户籍地为骑龙、互助、琵琶、长滩的参合患者凭上述相关手续在当地乡镇卫生院办理。

（八）基金补偿范围。

新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。

1.下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：

（1）属于公共卫生服务范畴的；

（2）应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；因交通肇事逃逸的，新农合基金可先行支付，一经确认肇事者，患者必须及时如数退回新农合补偿资金。

（3）因犯罪、酗酒抢救、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

（4）在境外就医的；

（5）超出四川省新农合基本用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

（6）川卫办发〔2010〕100号文件规定不予支付的其他服务项目。

2.单项检查和材料费用实行分段分类补偿：（1）国产卫生材料、骨科材料：260元≤单项费用≤1000元的，自付20%后的费用纳入报销；1000﹤单项费用≤5000元的，自付50%后的费用纳入报销；单项费用﹥5000元的，自付60%后的费用纳入报销。（2）进口材料：单项费用≤5000元的，参照本条（1）的费用标准认定纳入报销费用；单项费用在5000元以上的部分认定为自费。（3）统筹地外非定点医疗机构的其它单项检查、材料费用均参照本条（1）、(2)的标准执行。

四、相关要求

（一）继续推进支付制度改革。

继续推进新农合支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革的措施和方法，建立健全新农合支付制度改革监测评价机制，准确掌握住院病人流向、补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合基金运行情况的监测分析，科学合理使用基金。

在总额付费基础上，进一步落实次均住院费用及补偿范围外的医药费用超比例扣惩制度，有效控制住院人数和次均费用的不合理增长。积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用的不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

（二）强化定点医疗机构监管。

定点医疗机构要认真执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）和《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的规定，严格控制补偿范围外的医药费用；治疗确需使用新农合目录外药品和超出新农合诊疗服务项目范围的，要征求患方意见，需患者或患者家属在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字方可。要严格控制价格昂贵药品和耗材的使用，县级、乡镇级定点医疗机构补偿范围外的医药费用分别不得超过医药总费用的8%、5%，超出部分由医疗机构自行承担。

县卫生计生局、新农合中心要加强对新农合定点医疗机构的管理，通过双向转诊、支付方式改革等措施，有效控制医疗费用的过快增长，降低住院率，保障新农合基金安全。县财政、公安、民政、审计等部门要加强对新农合工作的支持、监督和指导，深入开展新农合专项治理，严厉禁止和打击弄虚作假套（骗）取新农合基金的行为，确保基金安全平稳运行。

（三）加大新农合政策宣传力度。

乡镇人民政府、定点医疗机构要加大对2016年新农合补偿政策的宣传，特别是对分级诊疗、大病医疗保险、异地就医即时结算等新政策的宣传要做到进村入户，使参合群众人人都知晓，大家能理解。

（四）加快新农合信息化平台建设。