为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，全面完成医改目标，按照省上新农合工作相关要求，和自贡市卫生和计划生育委员会、自贡市财政局《关于下发2016年新农合统筹补偿方案指导意见的通知》（自卫发〔2016〕46号）文件精神，结合我区实际，现调整2016年新农合统筹补偿方案如下，请认真贯彻执行。

一、人均筹资标准

2016年，全市新农合参合农民个人缴费标准为每人120元，各级财政对新农合的补助标准将进一步提高（具体标准以省上文件为准）。

二、基金分配及使用范围

（一）基金分配

1.门诊统筹基金

门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的20%提取，主要用于普通门诊医疗费用、特殊病种门诊大额补偿、门诊一般诊疗费和县级公立医院实施取消药品加成改革后门（急）诊调增诊查费支付。

2.住院统筹基金

住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

3.大病医疗保险基金

按照19.5元/人·年的标准从新农合基金中提取，由大病保险承办机构对符合条件的大病参合农民予以补偿。

4.风险基金

风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额比例未达10%的应及时补充提取，达到10%的不再继续提取。

（二）基金补偿范围

新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1.属于公共卫生服务范畴的；

2.应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）,其中因交通肇事逃逸的，新农合基金可先行支付，一经确认肇事者，患者必须及时如数退回新农合补偿资金；

3.因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

4.在境外就医的；

5.超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

三、补偿方案

（一）门诊费用补偿

门诊统筹基金实行年度总额控制，主要用于普通门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，以及县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿。

1.门诊统筹补偿。普通门诊补偿原则上仅限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例村级70%，乡镇级60%，全年封顶额每人每年100元，家庭成员可共用。根据我区近2-3年来乡村医疗卫生机构的就诊人次、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等数据，科学测算，综合各种因素后确定新农合支付标准，全面实施门诊总额预付和一般诊疗费补偿。对基层医疗机构低费用段住院费用在200元以下按照门诊补偿方案予以补偿，有效降低住院率，提高基金使用效率和农民新农合受益水平。

2.特殊病种门诊补偿。继续执行《自流井区新型农村合作医疗门诊特殊病种管理暂行办法》（自井合管办〔2011〕4号）号文件。结合实际，根据我区特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等情况，进一步扩大门诊慢性病种补偿范围，提高年人均补偿标准。凡是纳入病种有财政补助、社会捐赠等专项经费支持的，按照专项经费补助、新农合门诊统筹基金补偿的顺序予以报销。

3.门诊重大疾病补充补偿。执行《2013年自贡市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿方案》（自卫发〔2012〕107号）门诊重大疾病补充补偿政策，即对门诊肾功能不全透析、器官移植抗排异反应、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病6种重大疾病年度内累计费用自付部份1万元的，超过部分补偿比例为70%，封顶线为10万元。

4.一般诊疗费补偿和县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿按相关规定执行。参合人员在乡镇卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元；按照自贡市发展改革委员会、卫生局《转发 <关于调整村卫生室一般诊疗费标准的通知>的通知》（自发改发〔2012〕644号）规定，村卫生室一般诊疗费收费标准全省统一调整为5元，其中新农合基金支付4.5元，个人负担0.5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

（二）住院统筹补偿

1.住院补偿封顶线年度内个人最高额度为10万元。

2.2016年住院起付线和报销比例调整如下表：

在实现异地就医即时结算的省级定点医院就医后，应凭相关手续在指定窗口办理出院结算；统筹地新农合补偿结算机构不再对已实现异地就医即时结算省级定点医院出院患者办理补偿结算，以确保政策的统一、公平。

3.重大疾病保障。将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

农村居民重大疾病医疗保障工作可以按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）和《关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》（川卫办发〔2014〕167号）执行。

4.大病医疗保险。对住院大病患者按照《自贡市城乡居民大病保险实施办法》（自府办发〔2014〕25号）相关规定执行，取消《2013年自贡市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿方案》（自卫发〔2012〕107号）住院补充补偿政策。

5.保底补偿政策。为保障群众的受益水平，原则上在区级定点医院就医保底补偿不低于40％，在市级定点医院就医保底补偿不低于30％；在省级定点医院就医实行全省统一，保底补偿25%；转诊至省外各级医院就医的，按照全省统一要求保底补偿15%。

（三）相关重点人群特殊补偿

1.恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付线。

2.农村孕产妇住院分娩后，先执行农村孕产妇住院分娩专项补助，剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销。正常产新农合实行450元定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准（农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元 /人，合计补助时不能超过实际住院总费用）。

3.0-7岁儿童在全市市级新农合定点医疗机构的住院起付线为300元，同时各级机构补偿均提高5%的补偿标准。

4.精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。

5. 住院用药中药补偿和基药补偿提高5%的补偿标准，但基药累计报销比例不得高于95%。

6.参加了新农合并持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残死亡家庭成员住院报销比例提高5%。

7. 新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。

8.肺结核病人特殊病种补偿政策按照自贡市卫计委、自贡市财政局有关政策执行。

（四）相关要求

1.参合农民在自流井区新农合定点医疗机构就医后，出院时即时结报。参合农民在未实现即时结报医疗机构就医后，出院时应取得该医疗机构的出院证明书、医疗费用结算清单、住院费用发票等相关报账资料，外伤病人还需提供首诊住院病历首页复印件，当地社区或公安机关出具的外伤证明，原则上三个月内凭上述资料和转诊证明、合作医疗证、身份证或户口薄，到户籍所在地乡（镇）卫生院办理住院费用补偿。

2.参合农民办理住院登记手续时，持医院入院证、《合作医疗证》、身份证或户口簿等资料到定点医疗机构合作医疗补偿窗口办理入院登记，定点医疗机构补偿窗口应认真审查、核对无误。出院时由合作医疗补偿窗口检查相关资料齐全、完整后，将本次住院的费用以及本年度参合农民累计住院医疗费用补偿的相关情况，登记在《合作医疗证》上。参合农民原则上应在住院三天内提交相关的身份确认证件。未提交者，视其为自费病人，医疗费用不予支付。

3.申请新农合基金住院补偿的农民，住院时间原则上应在48小时以上。48小时以内的病人（病人死亡和因病情需要转入级别较高的定点医疗机构等特殊情况除外），视为观察病人，其医疗费用不予支付。

4.农村孕产妇住院申请补偿时除提供新农合报账相关资料外，还需提供结婚证明。

5.参合农民同时参加了商业保险，其医疗费用的报销可先办理商业保险赔付后，再凭保险公司出具的“理赔清单”办理新农合报销手续，报帐资料可用复印件并加盖就诊医疗机构(或保险公司)鲜章，但“理赔清单”必须提供原件。同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合保险的农民，只能享受一方补偿，报销时病人需提供发票等原件。

6.同时患有本区新农合门诊特殊病种范围内两种以上疾病的患者，其限额支付标准只按一种门诊特殊病种支付标准支付，不叠加。

7.新农合门诊特殊病种补偿政策（自井合管办〔2011〕4号）、门诊重大疾病补充补偿政策（自卫发〔2012〕107号）和四川省提高重大疾病医疗保障水平工作实施方案（川卫办发〔2013〕7号）中同时涉及到的病种，门诊费用补偿只按上述文件中之一执行，不叠加，新农合统筹基金支付最高限额标准就高不就低。

8.执行的新农合住院补偿封顶线年度内个人最高额度，是指包含所有根据新农合相关文件对住院参合病人进行的住院补偿。

9、认真执行分级诊疗制度，完善转诊备案手续。严格按照《四川省卫生厅关于规范分级医疗服务工作的通知》（川卫办发〔2013〕68号）、《四川省卫生计生委 四川省财政厅关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）有关规定，完善区县外转诊和备案制度，从2015年7月1日开始，越级诊治未履行转院手续和未报告备案的首次下调5个百分点给予补偿（并签订承诺书），第二次不予报销。农村居民重大疾病患者转诊审批手续按《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）相关规定执行。