基本要求

扣分标准

分值

得分

1、     首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。

2、   就诊时间应具体到时、分。

缺一项扣1分。

无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5分。

15

3、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。

1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除外）

2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人除外）

3、无查体记录的单项否决丙级。

4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。

5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。

15

4、有生命体征的检查记录。

5、有与主诉相关的专科检查。

6、记录阳性体征和必要的阴性体征。

无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。

无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分。

未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。

25

7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断 。

8、主次诊断均应列出，排列恰当。

无诊断单项否决为丙级病历。

达不到规定要求的扣5分。

5

9、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。

10、应记录急诊处方用药

11、抗菌素药物使用合理。

12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录及患者签名。

13、治疗处理应记录时间。

14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱。

15、对于抢救病人应书写抢救记录。

16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。

17、有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）。

无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。

未达到规定要求的扣2分。

未达到规定要求的扣10分。

未达到规定要求的扣５分。

未达到规定要求的扣3分。

未达到规定要求的单项否决为丙级病历。

未达到规定要求的单项否决为丙级病历。

未达到规定要求的单项否决为丙级病历。

未达到规定要求的扣5分

30

18、书写字迹清楚、工整。

19、签名易认。

20、接诊医师在患者就诊时未及时完成急诊病历记录。

未达到规定要求扣2分/项。

无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。

未达到规定要求的单项否决为丙级病历。

10