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四川省门急诊观察记录质量评分标准

发布时间:2015-09-18    来源:    作者:质控科 刘易梅    点击数:626
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                      基本要求    

       扣分标准

分值

  

1.  门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。

 

留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。

 

 

 

 

 

2.    留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施,并及时完成。

 

缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。

 

15

 

 

 

3.    紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,处方量应当限于1天用量。

未达标准单否丙级。

 

 

4.     留观病人每日应有病程记录,应按住院病历中病程记录的质量要求书写,能反映病情变化和诊疗处置进展情况,有实验室及特殊检查结果记录。

 

 

 

 

1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。

2、不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。

3、未记录检查结果记录扣5分。

4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。

 

 

 

25

 

 

 

 

 

5.     留观期间每日应有一次以上观察记录,若有或病情加重应随时记录。

 

 

达不到规定要求的扣5分。

 

 

 

5

 

 

6.  留观死亡病人应有死亡记录。

 

 

无死亡记录的单项否决为丙级病历。不规范的扣5分。

 

 

5

 

 

7.  留观抢救病人应有抢救记录。

 

 

 

无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不规范的扣10分。

 

10

 

 

 

8.  应记录入观时间(月、日、时、分)。

 

 

缺一项扣5分。

 

 

5

 

 

9.  急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。

会诊记录,单项否决为乙级病历。

 

 

 

 

10.          实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前,患者告知同意应符合规定。

 

未达到规定要求的单项否决为乙级病历。

 

 

 

 

 

 

11.    患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。

未达到规定要求的扣5分。

 

5

 

 

 

12.    出观当日应有出观记录,主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等,并记录出观去向和时间(月、日、时、分)。

 

 

1、   无出观记录单项否决为乙级病历。

2、   未记录出观时间和去向的扣5分。

3、   记录不规范的扣3分。

 

 

8

 

 

 

 

13.          超过规定留观时间应说明原因。

 

 

未达到规定要求的扣2分。

 

2

 

 

14.         在紧急抢救急危重患者时,医师下达的口头临时医嘱,事后应及时补记临时医嘱。

 

 

未达到规定要求的扣10分。

 

 

10

 

15.         医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整,签名易认。

 

无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣5-10分。

 

10

 


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