基本要求    

       扣分标准

分值

得   分

1．  门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。

留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。

2．    留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。

缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。

15

3．    紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。

未达标准单否丙级。

4．     留观病人每日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。

1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。

2、不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。

3、未记录检查结果记录扣5分。

4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。

25

5．     留观期间每日应有一次以上观察记录，若有或病情加重应随时记录。

达不到规定要求的扣5分。

5

6．  留观死亡病人应有死亡记录。

无死亡记录的单项否决为丙级病历。不规范的扣5分。

5

7．  留观抢救病人应有抢救记录。

无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不规范的扣10分。

10

8．  应记录入观时间（月、日、时、分）。

缺一项扣5分。

5

9．  急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。

无会诊记录，单项否决为乙级病历。

10．          实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。

未达到规定要求的单项否决为乙级病历。

11．    患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。

未达到规定要求的扣5分。

5

12．    出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间（月、日、时、分）。

1、   无出观记录单项否决为乙级病历。

2、   未记录出观时间和去向的扣5分。

3、   记录不规范的扣3分。

8

13．          超过规定留观时间应说明原因。

未达到规定要求的扣2分。

2

14．         在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。

未达到规定要求的扣10分。

10

15．         医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整，签名易认。

无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣5-10分。

10