自免溶贫的输血治疗

   一. 概述

自身免疫性疾病（AIDH）是多种原因造成机体免疫功能紊乱，从而对自身抗原产生免疫因答，造成多系统损坏的疾病。引起免疫性贫血的抗体多数是lgG，少数是IgM或IgA，其溶血机制是：表面有lgG附着的红细胞通过FC片段与巨噬细胞结合后，整个细胞被吞噬；或仅有部分包膜被吞噬，以后随着血液循化经过脾脏时被阻流而遭破坏。当红细胞的破坏速度超过了骨髓的代偿能力后会出现贫血，贫血严重的病人在临床上应虑给以输血。然而由于AIHA患者输血后容易产生溶血反应，所以该种病人应首选药物治疗并查找病因，去除诱因，尽量避免输血。但贫血较严重而又有明显的缺氧免疫性疾病症状时，应给以输血治疗。

二. 自身免疫性疾病输血的危险性

自身免疫性疾病输血的危险性在于：(1)自身抗体引起的溶血性输血反应：AIHA患者的自身抗体可与正常红细胞起反应，使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血。如患者病情不重，输入的红细胞量不多，通常不引起有症状的输血反应，但输血只是暂时有效；如患者溶血严重，又输入大量的红细胞，此时自身抗体可严重破坏输入的红细胞，导致输血无效或溶血危象，临床表现为血红蛋白血症，血红蛋白尿及肾衰竭等严重的溶血性输血反应。（2）同种抗体引起的溶血性输血反应：有输血史（特别是近4个月内输血）或多次妊娠史者，某些血型物质可对其抗体致敏而产生同种异体抗体，如果输血时只注意ABO血型相合而忽视了同种异型抗体，而又输入了同种抗体相应抗原的红细胞，则可刺激记忆细胞引起二次免疫反应。如果输入血液过多，红细胞破坏后促凝物质释放，还可发生DIC。

三.  自免溶贫输血的指针及注意的问题

输血的指针及血液选择

AIHA患者应尽量避免输血，即使有输血指针，也应在用肾上腺皮质激素等药物的基础上输血。如用皮质激素治疗后仍出现下列情况之一，则应输注少量红细胞：（1）Hb<40g/L或Hct<13%,安静卧床状态下仍有明显的贫血症状；（2）Hb>40g/L,但急性起病伴有心绞痛或心功能不全；（3）出现嗜睡，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状；（4）因溶血危象而导致低血容量休克，危及生命。

关于血制品的选择：应选择ABO血型相合的供着血输注。如自身抗体显示出Rh等相关特异性，应选择缺乏相关抗原的红细胞输注；如存在同种抗体，则必须选择与同种抗体相容的血液。关于AIHA患者输注洗涤红细胞是否安全，目前尚有争论。有人认为，血清中补体水平C3，C4水平与溶血程度呈负相关，而且总体水平降低，因此推荐输注洗涤红细胞；另有学者认为，AIHA患者的补体水平通常在正常范围，故不提倡常规输注洗涤红细胞。此外，根据上述自身免疫溶血贫血的病因和溶血机制可知，引起溶血的是病人血液中的自身抗体而不是供者的抗体，所以输注少量血浆不可能增加患者溶血反应强度；洗涤红细胞是经过3次生理盐水洗涤并经过3次离心制备，在离心过程中红细胞难免会发生机械性的损伤，使红细胞脆性增加，从而导致输入人体后的红细胞寿命缩短，降低输血效果。

一般肾上腺皮质激素治疗的基础上，有输血指针的病人只要给100ml红细胞，即出现明显的疗效。这样输血的目的只是为了暂时缓解症状，一旦药物发挥作用，溶血即可解除。

自免溶贫患者输注血液应遵循的原则：（1）有温抗体的受血者在交叉配血不完全相合时，选择多份ABO血型相同的血液进行交叉配血实验，采用所含红细胞与患者血清反应最弱的献血者血液输注；（2）对于存在冷抗体的受血者，应严格在37°条件下进行交叉配血；（3）如果ABO血型未能确定，在抢救患者的情况下可立即输注O型红细胞。

自身免疫性疾病输血应注意的几个问题

对AIHA患者输血应慎重，因红细胞上有自身抗体，此抗体可凝集如何外来红细胞，输血往往引起溶血加重，而且患者自身抗体可掩盖同种抗体，一旦实验条件不够或操作不慎，将造成医源性溶血反应发生。若出现溶血反应，患者用肾上腺皮质激素，免疫制剂等都无效时，必须输注红细胞。但由于自身抗体存在，使输入的红细胞被破坏的速度与病人自身红细胞破坏的速度相差无几，输血后只能起到暂时作用，1—5天后Hb下降至原来水平，迫使再次输血。输血方法：一般要求输注洗涤红细胞，比输注全血为好。选用3天内新鲜全血洗涤3次，每次输血量200—400ml，缓慢输注，对冷抗体型患者应注意保温。有人主张血浆置换疗法，可出去患者体内自身抗体，免疫复合物及补体等，缓解临床症状。

输血前检查

为了更加安全的进行自免溶贫的输血，需要进行AIHA输血前的检查，其目的是排除吸附在红细胞表面上的自身抗体的干扰，正确测定患者的ABO和Rh血型以及其他重要血型，筛选并鉴定同种抗体的特异性，选择相同血型的多份标本进行交叉配血，以达到安全输血。

1. ABO血型鉴定  一般AIHA患者的血型鉴定不会太困难，但必须用6%牛血清白蛋白和抗A,抗B血清分别做阴性和阳性对照来判断结果。如果红细胞被自身抗体吸附，有可能发生自身凝集而造成血型定性困难。此时首先将患者红细胞放45度生理盐水洗涤5-10分钟，可排除干扰，一般可得到正确结果。也可用ZZAP试剂或二磷酸氯喹处理患者红细胞，破坏积聚在红细胞周围的抗体，使红细胞定性准确。有报道在大量激素冲击治疗下，再定血型。若是CAIHA患者，将患者红细胞在37-45度盐水中放散3-5分钟，再做定性，37度仍有反应的冷自身抗体可用自身红细胞，将血清中的冷凝集素吸收，或用木瓜酶处理红细胞，以增强效果。

2.  Rh血型鉴定  上述血清学技术，也可以用于Rh定型。设置阴性和阳性对照，若阴性对照出现阳性结果，用生理盐水加热或ZZAP试剂处理再做鉴定。

3. 其他红细胞血型鉴定  如果仅是临床输血则一般不做，如需测定ABO，Rh以外血型系统，方法一样，也可以用加热或ZZAP试剂处理去除红细胞膜上的自身抗体，再定型。

4  特异性抗体的检测

需要输血的AIHA患者，都要做自身抗体检测。如果在过去3个月内有输血或妊娠史的患者，除自身抗体外还需确定同种抗体是否存在，常用的实验有：（1）直抗和间抗强度的比较，温抗体性质的患者的DAT一般大于ITA,合并同种异体抗体时则出现ITA强于DAT，因此如遇此种情况，应高度怀疑血清中有同种抗体的存在；但由于每个红细胞至少需要300-500个免疫球蛋白分子DAT才显阳性，所以DAT阴性也不能排除无自身抗体。目前有改善的新技术，如凝胶直接抗球蛋白技术和酶联免疫技术，敏感性明显提高，但处于实验室应用阶段。（2）稀释试验：以1:5稀释患者血清，以期稀释自身抗体而检测同种抗体，该法漏检率很高，结果不可靠，一般不用。(3)自身抗体吸收实验：有自身红细胞和同种红细胞吸收2种方法，自身红细胞的方法是红细胞洗涤后制备压积红细胞，加适量盐水或6%白蛋白悬浮于56度解离3-5分钟，离心后取出解离的红细胞，将此红细胞置血清中，37度时进行自身吸收1-2次，若抗体滴度高，可多次吸收；若是冷抗体可用木瓜酶处理红细胞，更增强吸收效果；同种红细胞吸收方法是用获得不同表型的红细胞吸收自身抗体。此外用ZZAP处理红细胞，然后在进行吸收，这种方法既可以出去患者自身的免疫球蛋白抗体，又可以使细胞本身被酶处理，但这种方法处理耗时长，目前应用聚乙二醇，而不预先处理自身红细胞进行吸收，方法简便易行，但缺乏足够的文献资料支持。

四 .自身免疫性疾病患者的成分输血

对于AIHA患者，临床医生应当首先意识到输血的危险性，输血只是以改善缺氧为原则，尽可能不用或少用。在选择供体时，除ABO,Rh等血型相配合外，还考虑自身和同种抗体的存在，必须选择与同种抗体相容的供体血液，即缺乏特异性抗原的血液。

1 .洗涤红细胞或滤过白细胞的红细胞  洗涤红细胞去除了98%的血浆蛋白（包括补体）和80%以上的白细胞，白细胞滤光器可去除99.6%以上的白细胞，也降低了红细胞抗体之外的其他因素引起的非溶血性输血反应，因此是优先考虑的成分血种类。有报道使用大量激素治疗后，在输注洗涤红细胞或滤过白细胞的红细胞，治疗效果更好。

2 .血浆置换 血浆置换可迅速清除自身抗体及补体免疫复合物等，适用于危重，急性，难治性患者。用血浆置换治疗后，加用一定量丙种球蛋白可更好控制溶血，诱导缓解。孙汗英等采用血浆置换疗法治疗5例AIHA，每例置换1-4次，置换量每次20-30ML/KG,每天或隔天1次，3—4次为以疗程，较快控制溶血，改善症状，血液状态恢复正常，预后好。

3. 自身输血  AIHA（尤其是有同种抗体）患者在稳定期采集一定量的红细胞，低温保存，待患者病情变化时给以输入。这种方法可避免同种抗体的溶血，对自身抗体效价高的患者仍有一定的危险。对特别稀有血型者是非常有用的。

4. 浓缩血小板  一般AIHA患者主要是贫血，一般不输注浓缩血小板，对于Evans综合征患者，主张早期及时输注浓缩血小板，以防止颅内出血。

五.  输血注意事项

1. 输血时用药  一般输血前不主张使用肾上腺皮质激素，对于AIHA患者输血前适时的用地米3-5mg，以预防输血不良反应发生，尤其在温抗体患者，使用大量的激素治疗后再输血，可获得较好的疗效。

2. 输血量及输血速度  输血量可依据临床情况而定，输入的红细胞以达到维持氧交换和心肺功能即可。每次输血量1-2U红细胞为宜，速度要慢，一般每分钟5ml,并注意观察。即使患者的Hb已下降得很低，也不宜一次大量输血，以免加重循环负荷。一般将患者Hb提升到80-90g/L即可。

3  输血保温  对于冷抗体或混合抗体型的自免溶贫患者，输血时注意保温是必要的。特别要让患者肢体至于温暖处并注意保暖。血液输注前可以温水加热，但不超37度，以免温度高破坏红细胞，加重溶血。

4  输血后溶血和DIC   自勉溶贫患者输血时应慎重，医护人员和家属要注意观察患者情况。由于自身抗体的存在，输入的红细胞可能继续不断被破坏，严重的输血后溶血表现为血红蛋白血症和血红蛋白尿。大量破坏的红细胞产物中的凝血物质还可导致DIC.因此应缓慢输注，观察输血全过程，发现病情变化及时停止输血。总之，输血对于治疗自免溶贫疾病导致的贫血具有必不可少的作用，关键是要根据患者的实际情况制定合适的成分输血方案，选择相合或最弱不相合的红细胞输注，并使输血无不良反应发生，即可使患者的临床症状尽快纠正，这是对自免溶贫患者输血支持治疗的目的。

各位专家讲：若血型一时鉴定不清，又不能等，可输O型Rh（-）红细胞。