三、胎儿贫血与宫内输血

（一）胎儿贫血的诊断

不同孕周胎儿血红蛋白正常值和贫血定义与分类见表1。正常血红蛋白为≥本孕周血红蛋白的0.84 MoM，其中≥0.65~＜0.84 MoM为轻度贫血，≥0.55~＜0.65 MoM为中度，＜0.55 MoM为重度。胎儿宫内输血指征即为胎儿贫血。筛查胎儿贫血的最理想方式是测量胎儿的MCA-PSV。如测得MCA-PSV≥1.5 MoM，则建议行脐静脉穿刺明确诊断。由于脐静脉穿刺后有可能需要胎儿宫内输血，建议考虑为胎儿贫血、且可能需宫内输血的孕妇转诊至有诊疗经验的胎儿医学中心。

（二）胎儿宫内输血的指征和途径

1.宫内输血的指征：虽然胎儿贫血诊断以胎儿血红蛋白浓度为标准，但目前国际上胎儿宫内输血的指征均为红细胞压积＜0.30。

2.输血的途径：首选血管内输血。应根据胎盘位置、胎儿孕周决定。超声引导下脐静脉输血是应用最为广泛的途径。理想状态下，选择脐带插入胎盘处作为穿刺部位。但有时因后壁胎盘胎儿遮挡，可造成操作困难。如果采用游离段输血，推荐在操作前使用胎儿肌松药物，以免发生由胎动导致的穿刺针移位或血管撕裂等严重并发症。如果脐静脉穿刺困难，可选择行肝内静脉作为输血途径。如孕周过小（＜20孕周），血管内输血困难，可尝试应用腹腔内输血。

（三）胎儿宫内输血的操作

1.术前准备：

（1）术前签订知情同意书。

（2）预备Rh阴性O型血、红细胞压积75%~85%新鲜辐照少白细胞红细胞100~200 ml（采集时间尽量在3~5 d内），筛查感染性疾病及巨细胞病毒均阴性，不规则抗体阴性。

（3）检查母体血常规、凝血功能、肝肾功能、感染相关标记物，孕妇穿刺当日体温不能超过37.5℃。如超过28孕周，则建议常规给予地塞米松促胎肺成熟。

（4）准备胎儿肌松药物（顺式阿曲库铵0.2 mg/kg），包括注射器稀释好的肝素。局部麻醉使用利多卡因。

2.操作地点：对于≥28孕周，已进入围产期的孕妇，建议在手术室行宫内输血。如胎心持续异常，必要时可行剖宫产终止妊娠。

3.操作方法：先行超声检查，决定脐带穿刺点。尽量选择脐带插入胎盘处作为穿刺点。脐带穿刺成功，如为脐带插入胎盘附着处，应先确认为胎儿血；如为游离端或肝内静脉，则无需行胎儿血确认试验。脐静脉穿刺成功后取2 ml血行血常规检查，2 ml血行血型测定，1 ml血行胎儿血气分析，必要时2 ml行染色体分析。在整个输血过程中，尽量保持超声监测脐带附着处，观察脐血是否持续通过脐静脉流入。首次穿刺成功，在确认胎儿血红蛋白、红细胞压积和预期输血量的同时，缓慢输入红细胞（速度为1 ml/min），防止凝血发生。明确输血量后，按照输血速度2~5 ml/min设置输液泵（预计输血量计算见表2）。在输血过程中，应尝试从输液三通管内不断回抽血液，保证穿刺针一直保持在脐静脉内。输血完成后，静脉输入1 ml生理盐水，取1 ml血，弃去后再抽取1 ml血，重新测定红细胞压积（目标为40%~50%）。

4.手术并发症：研究表明，与操作相关的并发症总体发生率为3.1%，其中胎死宫内为0.9%，新生儿病死率为0.7%，急诊剖宫产率为2.0%，感染率为0.3%（均提示为大肠杆菌），未足月胎膜早破为0.1%；无水肿儿的的操作相关的并发症比例为2.9%（17/583），而水肿儿的比例为3.8%（6/157）（P=0.60），无水肿儿的围产期病死率为1.4%（8/583），而水肿儿的病死率为2.5%（4/157）（P=0.29）；＜20孕周接受手术者，发生操作相关胎儿丢失的比例最高（5.6%）。

操作相关胎儿并发症通常与脐带局部并发症相关，如较大血肿压迫脐静脉，难以避免的脐动脉穿刺导致的动脉痉挛，或由于大量出血导致胎儿失血过多。短暂胎儿心动过缓是宫内输血最常见的并发症，可能是由于误穿刺脐动脉导致，常可逆。其他潜在并发症包括胎儿脑损伤，可能与血管内容量变化、血流动力学和/或黏度相关；胎动易使胎儿受穿刺针损伤；因胎盘大静脉撕裂导致出血；以及母胎输血可能会增加母体抗体滴度导致再次妊娠时Rh溶血加重等。

5.术后处理：目前尚无证据支持行宫内输血同时需给予预防性抗生素。术后可根据孕周、宫缩情况决定是否继续应用保胎药物。

四、胎儿宫内输血后的孕期监测、终止妊娠时机与新生儿预后

1.胎儿宫内输血后的孕期监测：对于因胎儿严重贫血首次实施宫内输血者，如孕周偏小，需要二次输血的概率将明显增加。输血后因同种免疫仍存在且继续，胎儿血红蛋白及红细胞压积逐渐下降，估计血红蛋白平均每天下降4 g/L，红细胞压积每天下降约1%。宫内输血术后，应定期监测胎儿MCA-PSV。对于监测频率目前尚无明确建议，但需行介入性操作的MCA-PSV阈值为1.69 MoM，同时强调二次输血时机应个体化，根据胎儿状况、首次输血后胎儿红细胞压积、预计红细胞压积下降水平，而不能仅依靠胎儿MCA-PSV阈值决定。有研究表明，MCA-PSV预测重度贫血的敏感度为100%，假阳性率为6%。

2.胎儿宫内输血后终止妊娠的时机：目前对于胎儿贫血行宫内输血后何时应该终止妊娠，尚无定论。一般认为，应权衡胎死宫内风险、胎儿贫血预后、再次宫内输血风险和早产风险等。所以目前一般认为，34~35孕周后不建议行宫内输血。胎儿宫内输血后希望分娩胎儿贫血程度不重，分娩时准备和新生儿科积极配合与产前处理同样重要。

3.新生儿预后：应用宫内输血可使严重贫血围产儿病死率降至10%以下。新生儿娩出后因溶血导致高胆红素血症，治疗原则主要是预防核黄疸，主要手段包括光疗和输血等。近期并发症包括新生儿贫血、血小板减少、肝内胆汁淤积和呼吸系统疾病。新生儿肝内胆汁淤积与结合胆红素升高相关。但新生儿溶血性疾病导致肝内胆汁淤积的病因尚不明确，可能与宫内及生后多次输血导致肝内铁负荷加重有关。多次宫内输血新生儿多面临网织红细胞缺乏，这是由于多次输血导致新生儿红细胞主要由成人血红蛋白组成，故在出生后最初几周内往往由于贫血需要输血治疗。有研究回顾了1990年至2010年因红细胞同种免疫行宫内输血者，共284例次、84例孕妇，总生存率为91.8%（78/85），24%（19/80）的新生儿在34孕周前分娩，新生儿住院天数平均为8（0~64）d；97.5%（78/80）需要光疗，61.2%（49/80）的新生儿进行了输血治疗，28.8%（23/80）需要再次输血。

宫内输血后长期随访研究（long-term follow-up after intrauterine transfusions，LOTUS）是目前最大规模的关于宫内输血术后儿童神经系统发育的研究。该研究中，共有291例儿童（年龄2~17岁）在1988年至2008年间因红细胞同种免疫接受了宫内输血，其中80%（233/291）是由于Rh（D）溶血，12%（36/291）由于Kell血型系统，5%（15/291）由于Rh c抗原，其他同种免疫占2%（6/291）。新生儿总存活率为90%（407/451），严重的先天异常占1%（3/407），发生神经发育损害（脑性瘫痪、严重发育迟缓、耳聋或视力障碍）的比例为4.8%（14/291），术前的危险因素、严重的水肿与神经发育损害相关。

因此，临床上应重视母胎Rh阴性血型不合的孕期监测与处理。建议首次产检时即行孕妇血型监测，如为Rh阴性，建议行胎儿父亲血型检测，如为Rh阴性则孕期无需特殊处理，如为Rh阳性，告知胎儿在孕期有发生血型不合导致胎儿贫血、心力衰竭、水肿，甚至死胎、新生儿死亡等严重后果的可能性。建议所有Rh阴性孕妇首次就诊时，均应行间接Coomb's试验，筛查有无抗D抗体。如果抗体超过临界值者，则孕妇已经致敏，再次致敏者抗体滴度不足以评估病情程度及胎儿溶血风险，故孕期不建议检查抗体滴度，16孕周以后建议超声监测胎儿MCA-PSV。对于抗体阴性者，孕期只需定期监测抗体水平，如滴度超过临界值，建议监测胎儿MCA-PSV。MCA-PSV超过1.5 MoM者，建议同时请不同的医师进行测量，如测量值相一致，建议行脐静脉穿刺术，同时做好宫内输血的准备，并做好输血后孕期胎儿的监测。目前认为宫内输血是一种相对安全的操作，可以明确改善胎儿贫血的状况，提高新生儿结局。