神经外科医生为什么要做脊柱脊髓病的外科治疗工作？

南京军区南京总医院神经外科暨全军神经外科研究所 脊髓脊柱神经外科主任

南京大学医学院 博士生导师  成惠林 教授

南京总医院神经外科很强，医生有条件专注于特殊的病种，也就是亚专业方向。

国外的脊柱脊髓都是神经外科医生做，而国内主要是骨科医生做。（其中缘由有较多思考。）

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如果要对上面二点理解更深的话，就要从历史讲起了。

回顾一下医生的历史，就能看出一个趋势，那就是医生最终所能做好的工作范围越来越窄了。在古代，巫师同时也是医生，医生也是练丹士。后来有了大夫、郎中，但包治百病，如华佗。100多年前，引入西医，分为外科、内科。50多年前，外科又分为普通外科、骨科等。30多年前，全国各地才开始在大医院分出神经外科。

在上世纪70-80年代，神经外科主要在肉眼直视下手术，手术风险大，并发症多，死亡率高。神经外科医生也很少，一般只有5个人左右。在80年代初期，CT扫描机出现并得到了普遍应用，很快又接着有磁共振的引入，发现脑内疾病的几率大大增加。加之改革开放，经济活动增速，脑外伤病人也大量增加，神经外科医生进入了一个扩张忙碌的时代。显微镜下手术经验的积累、新技术的涌现，也使神经外科医生进入了一个知识暴长的时代。

脑外科手术比其它科的手术要求要高很多，比如，骨科大腿部位的一个手术，术后再出血500ml可以不需要特别处理，普外科手术，腹腔内出血可以达1000ml再去抢救也可能会完全康复，而在神经外科，颅内再出血30ml就足以让一个病人失去生命，而且给医生处理的时间可能只有几十分钟。所以，可以讲，培养一个医生的时间长，培养一个神经外科医生的周期更长。

换个方式，也可以这么讲：由于学科进步，需要学的东西太多了，神经外科医生学习压力大；由于诊断方法进步，查出来的病人太多了，神经外科医生工作压力大；由于培养周期长，神经外科医生的需求缺口大。

基于上述原因，这些年，神经外科医生一直在忙于脑外伤、脑肿瘤、脑血管病，没有时间顾及脊柱脊髓病，除了脊髓肿瘤没办法推掉，还是由神经外科医生手术以外，像脊柱脊髓外伤、椎间盘突出等疾病因为有骨科医生也可以处理也就没多少神经外科医生去关注并深入研究啦。

有时候，神经外科医生有点自豪感的，因为神经外科医生也会切除阑尾，也会骨折复位，也会做胸腔引流，但普通外科、骨科、胸外科医生如果没有在神经外科工作相当一段时间去做最基本的开颅（打开脑壳）工作一定是不可能的。自豪感不是原来就有的，20年前，神经外科病人死残率高，工作性质不如其它外科，医学生选择外科大多是胸外科、泌尿外科、骨科、普外科、神经外科、烧伤整形科这样的顺序，现在不同了，神经外科可能是外科中的首选，依据来源于每年南京大学医学院七年制和八年制中学习最好的几个学生都选择了神经外科。结果是，10年来，有很多年轻的医学院毕业生加入到了神经外科行列。

这些医生中，不乏优秀者，神经外科发展更快。现在每个大医院的神经外科医生都有20人以上。在这种条件下，终于不要每天疲于奔命应付急诊、经常值班了，可以更好地提高手术水平、搞搞研究了。但几年后你随即也会发现，你认为做的很漂亮的手术，别人也做的很好。一旦过了积累期，有天赋的医生做手术会很有把握。在现代化设备的支持下，颅腔内已没有没做过的手术禁区了。现在，全国每个大城市都有几个“一把刀”，更有一批在某些疾病领域有深入研究的学者。和10年前比，情况反过来了，原来没人做的工作，现在有好几个人会去关注，几个人同时做同样的研究，撞车是不可避免的。更重要的是，在颅脑范围内的神经外科发展已达到成熟阶段，似乎要到了一个平台期。

神经外科肯定要向外扩展了，首当其冲的，哪就是脊柱（脊髓）外科。再往外呢，还有周围神经外科啦。

脊柱外科包括脊髓病变（如脊髓空洞）、椎管内肿瘤、椎间盘突出、脊柱脊髓外伤等。尽管没有关注太多，脊髓病变、脊髓肿瘤还只能由神经外科医生去做。但椎间盘突出和脊柱外伤主要由骨科医生去处理了。

国内这几年的脊柱外科进步，主要是骨科医生的功劳，特别表现在脊柱的内固定技术上。由于固定材料和影像技术的进步，对椎间盘的手术以及脊柱不稳定的治疗方法变化很大。

哪为什么神经外科医生还要去做脊柱脊髓方面的工作呢？

我2008年到美国的Phoenix, Barrow神经科学研究所去学习，遇到并认真地考察了这个问题。这个医院在神经科学研究方面是全美排前十位，神经外科是医院里绝对强大的科室，可以讲整个医院就是围着神经外科转的。它一年的神经外科手术量在5000余台。但这其中，有45%左右的病人是因脊柱脊髓病变而接受手术的。在美国和欧州，脊柱脊髓外科大都包括在神经外科的范围内，由神经外科医生负责。

脊柱脊髓疾病是由骨科医生还是由神经外科医生处理，在国外也是有争论的（详细内容见另一篇文章：脊柱脊髓病找骨科医生还是神经外科医生？）

实际上，脊柱脊髓病最根本的是因为椎骨或脊髓的病变影响了神经组织，所有症状都是神经受影响而产生的。治疗的根本就是保护神经的问题，疾病的不良后果或严重手术并发症-瘫痪，也是脊髓神经损害后的结果。所以，脊柱外科的进步，归根到底是神经功能改善的结果。而对神经的理解，在外科系统内，神经外科医师是有最深的体会的，有明显的知识优势。

神经外科医生做脊柱脊髓的工作，可能还有更明显的技术优势。他们有颅脑手术显微外科的经验，习惯于精细操作，随时注意对神经的保护。脊髓损害和脑损害的预防、治疗和康复基本类似，可以相互借鉴经验。

这也是美国神经外科医生做脊柱外科的主要原因。

当然，骨科医生做脊柱外科也有优势，他们对围绕脊髓的骨骼结构和功能认识很深，内固定技术经验丰富。同样能取得好的治疗结果。

试想，如果神经外科医生和骨科医生一起来做这个工作，结果会怎么样呢？骨科医生管骨头，神经外科医生管神经，哪肯定是---珠联壁合。

【附】

从2014年12月在自贡市第一人民医院神经外科接受手术的7例脊髓脊柱疾病中萃选一例上胸段髓内实性血管网织细胞瘤病例说明显微神经外科在脊髓脊柱手术中的应用。

该病例肿瘤将脊髓压迫薄如纸带，导致患者入院时截瘫，且伴严重的脊髓空洞。在显微镜下的手术全切了血供极其丰富的肿瘤，且使脊髓得到了很好的保护，术中也打通了脊髓空洞的引流路径。术后2周已可下床站立，目前患者肌力仍在继续恢复中。