摘选近期自贡市第一人民医院神经外科收治的有代表性的动脉瘤夹闭术三例，结合术前CTA和手术视频点评。

病例一：67岁，女性，因“突发头痛2天”入院，Hunt-Hess 4级。发病后2天行左侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭术。

术中见同侧Hubner返动脉以双干发自A1，对侧发自A2；同侧额极动脉包绕动脉瘤颈等。

手术视频演示了显露动脉瘤颈、松解前交通复合体相关血管的过程。可清晰见到前交通复合体的诸构成血管。（此病例采用Peter-Lazic L系列动脉瘤夹，显现其视野阻碍小的优势）

              Fig1 术前CT显示纵裂积血                                        Fig2 术前CTA显示前交通动脉瘤

                       Fig3-5 术后次日的CTA显示瘤颈夹闭，载瘤血管通畅

视频观看和下载地址（YouTube视频）：http://youtu.be/4Q0lwp6qDFs

病例二：61岁，女性，因“突发头痛6小时”入院，Hunt-Hess 3级。发病后10小时行左侧翼点入路后交通动脉瘤夹闭术。

这是一例宽颈伴胚胎型后交通的病例，且破裂的小阜毗邻瘤颈，给夹闭方式带来一定困惑。

手术视频演示了采用两枚Yassagil动脉瘤夹（直夹+跨血管夹）重叠夹闭，完整的处理了带小阜的宽阔动脉瘤颈部，并保留了后交通动脉的完整。

                     Fig6 术前CT及CTA                                                               Fig7  术后次日CTA

视频观看和下载地址（YouTube视频）：http://youtu.be/kAzWbCUjyww

病例三：55岁，男性，因“突发头痛5天”入院，Hunt-Hess 3级。行左侧翼点入路大脑中动脉瘤夹闭术。

这是一例宽颈的动脉瘤，伴有血栓形成，分离缠绕动脉瘤颈的M2下干也是手术处理的重点。

手术视频演示了处理脑内血肿的时机，钳取瘤内血栓以显露瘤颈，应用进阶重叠夹闭技术充分闭合瘤颈，以及分离后完整保留M2诸支的过程。

Fig8  术前CT显示侧裂血肿                                                     Fig9  术前-术后CTA

视频观看和下载地址（YouTube视频）：http://youtu.be/W7XIskPaYNA

相关知识：

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。该病死亡率和再出血率极高（在世界卫生组织的MONICA研究中动脉瘤性蛛网膜下腔出血28天总死亡率高达41.7%）。

病因

颅内动脉瘤发病原因尚不十分清楚，动脉瘤形成的病因，概括有以下几种：①先天性因素；②动脉硬化；③感染；④创伤。此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤，颅底异常血管网症，脑动静脉畸形，颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。

临床表现

1.动脉瘤破裂出血症状

动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，患者剧烈头痛，形容如“从未有过的剧烈头痛，和以往头痛不同”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷、心跳骤停。部分患者出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。

2.局灶症状

动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，患者可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，患者可有视力视野障碍。

3.分类

动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，国际常采用Hunt-Hess五级分类法：

（1）一级无症状，或有轻微头痛和颈强直。

（2）二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。

（3）三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。

（4）四级半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。

（5）五级深昏迷、去脑强直，濒危状态。

诊断

根据病因、临床表现、实验室和影像学检查确诊。

治疗

1.颅内动脉瘤非手术治疗

破裂的颅内动脉瘤再次破裂出血率极高，再次出血后的死亡率倍增。手术治疗应做为治疗首选。而非手术治疗的主要目的仅在于预防和减轻动脉痉挛等，适用于下述情况：①患者病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅；②诊断不明确需进一步检查；③患者拒绝手术或手术失败；④作为手术前后的辅助治疗手段。

2.颅内动脉瘤的手术治疗

开颅动脉瘤夹闭术或血管内介入术是避免颅内动脉瘤再次破裂、为后续治疗奠定基础的唯一手段。具体手术方法根据动脉瘤部位、载瘤动脉血管情况以及患者其他相关病情选择。

颅内动脉瘤破裂动画演示  http://player.youku.com/player.php/sid/XODU1NDM3MjU2/v.swf