脑卒中后抑郁

    2005年我国卫生部门统计脑卒中年发病率为185/10万～219/10万，估计每年有200万人新发脑卒中，每年死于脑卒中150万人,存活脑卒中病人700万人。脑卒中2/3 的人致死或致残,脑血管病已成为我国继癌症之后威胁人类健康的第二大杀手。而2008年4月29日中国卫生部发布的《第三次居民死亡主要原因》表明，中国城乡居民最主要的死亡原因依次是：脑血管病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,心脏病，损伤和中毒,这五大死因占总死亡人数的85%,脑血管病居第一位。脑卒中病人失去了健康、职业、社会地位和独立性，给家庭和社会带来了极大的精神及经济负担。VisserMeily对119例脑卒中后患者进行前瞻性研究发现有51%的病人感觉到明显的负担，41%对生活不满意〔1〕。据推算我国2003年脑卒中总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%〔2〕,给社会带来了严重的医疗负担。抑郁是脑脑卒中后最常见的精神障碍，是以持续性情感低落、兴趣减退为特征的心境障碍。约15%的重度抑郁患者可伴有严重自杀倾向甚至自杀行为。它影响着脑卒中存活者的认知和神经功能的恢复〔3〕，增加脑卒中患者的死亡率〔4〕。抑郁症的发病机制假说可分为五种〔5〕：儿茶酚胺及受体假说；5羟色胺和受体假说；多种胺代谢障碍假说；胆碱能肾上腺素能功能平衡失调假说；神经内分泌假说。研究脑卒中后脑内的生物生理化学变化引发抑郁,是解开抑郁发生谜团的途径。对于脑卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)目前的诊断标准多使用抑郁的诊断标准:中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD3)、美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSMⅣ)、国际疾病分类第10版(ICD10),但其中DSMⅣ明确指出脑卒中是导致抑郁的直接原因，这也正说明PSD的诊断绝对不同于心肌梗死或血液病等引起的抑郁。

　　1  发病机制

　　脑卒中病人发生抑郁的原因大致可以分为两种：

　　1.1  原发性内源性机制  认为PSD是脑损伤直接作用的结果，用调节情绪的神经环路被打破的生物学机制来解释〔6〕,脑卒中后脑损伤破坏了脑干与皮质联系的单胺如5羟色胺能神经元和肾上腺素能神经元及其传导通路，导致脑内单胺神经递质减少而诱发抑郁。炎彬等研究了脑缺血再灌注小鼠海马、纹状体和皮层的单胺类神经递质及其代谢物的变化规律,认为PSD的发生与海马缺血再灌注损伤后去甲肾上腺素、多巴胺（DA）系统异常有着密切联系〔7〕。还有文献报道发现5羟色胺转运体基因启动子区(serotonin transporter genelinked promoter region，5HTTLPR)等位基因的低表达与PSD有关〔8〕。 Gage等提出了PSD海马神经再生障碍假说〔9〕。关于脑卒中部位和抑郁发生关系的研究以及有病觉缺失的患者同样发生抑郁〔10〕支持这一点。也有研究表明没有症状、体征，通过影像学证实有小的梗塞灶的病人也会发生抑郁〔11〕，但是重复这些研究的时候一致性都很差。

　　 1.2  反应性机制  认为PSD是社会心理生物因素作用的结果〔12〕。脑卒中病人对脑卒中的性质和预后的了解，对自己智能减退的觉察、脑卒中后机体功能缺损所致自主生活能力的下降、依赖别人照料生活、工作能力丧失、经济收入的损失、家庭和社会的支持不良等社会心理因素均可导致病人产生情绪低落、压抑、沮丧、苦闷、自卑和悲观失望等抑郁状态。而且越是年轻的病人发生PSD的机率越大。

　　2  患病率

　　PSD患病率各文献报道不一，这主要在于方法学的局限性〔13〕，有的以社会群体进行研究，有的以门诊或住院病人为主要研究对象，观察随访的时间段也各不相同。Whyte 等综合了１４项关于重度PSD的研究结果〔14〕，见表1。

　　可见各个研究存在很大差异，PSD在一个很大的范围内波动，但可以看出脑卒中后３～６个月是发病高峰，一年后又有明显下降。 Townend对125例病人进行研究发现PSD患病率不随着功能的恢复而下降〔15〕。龙洁等对520例门诊和住院病人进行研究发现PSD总患病率为34.2%〔16〕。

　　3  PSD与脑卒中部位的关系

　　很多学者致力于研究病损部位与PSD的关系,最早和最有影响力的应该是上世纪80年代Robinson等的发现：左半球脑卒中比右半球及脑干部位脑卒中更易发生抑郁；左半球又以邻近额极的脑卒中损害更易发生抑郁〔17，18〕，但对此进行批判和反对的文献也不断。Carson 等就曾对143份报告进行分析，对照右半球PSD，左半球PSD的相对危险度RR=0.95(RR值越远离1，其联系强度越大)〔19〕。在一项重新评估解剖关系与PSD的荟萃分析中〔20〕，Narushima 等对163位左侧大脑半球脑卒中的病人和106位右侧大脑半球脑卒中的病人进行6个月的追踪观察，发现抑郁的严重程度与损伤距前额的距离有显著的负相关性〔20〕。Nys等提出脑卒中后早期中度到重度的抑郁与病损的大小有关〔21〕。 潘大津对169位患者进行分析发现病灶累及脑干、丘脑、基底神经节和大脑皮质，影响区域内的5羟色胺能和去甲肾上腺素能神经通路,才可使去甲肾上腺素和5羟色胺含量下降而导致抑郁〔22〕。Mitchell对于解剖部位与PSD的关系进行了分析〔23〕，见表2。表1  重度PSD的患病率表2  解剖部位与PSD的关系

　　4  PSD与认知功能的关系

　　PSD病人与其他疾病引起的抑郁很多症状都相似，只是前者动作迟缓的发生率较高，而丧失兴趣及注意力减低发生率较低。脑卒中后的计算、语言记忆能力与情绪的关系远大于与身体独立能力水平的关系〔24〕。脑卒中后经常可以观察到痴呆的发生〔25〕。PSD病人伴发认知功能下降比脑卒中后非抑郁病人明显，特别是左半球损伤的病人〔26〕,然而PSD与认知功能损害的联系随着时间的延长而变得不明显。情绪障碍好转的病人认知功能的恢复也强于情绪障碍没有好转的病人〔27〕。

　　5  相关问题

　　本文未述及PSD的治疗，现今的治疗多采用治疗抑郁症的五类药物。影响PSD的发生发展还有其他相关因素如年龄、性别、性格、家庭关系、精神疾病的个人史或家族史、文化水平、合并症等，提示了许多治疗的干预位点，不仅是通常所用的抗抑郁剂的干预位点。

　　由于抑郁的诊断不是通过客观的实验室数据、病理及影像学等，而是通过病史及主观观察得出的，于是诊断标准的评定以及诊断量表的制定、选择就变得异常复杂。孰优孰差还没有达成共识。要想在PSD方面有更深入的研究，必须在方法学上统一。另外不同的研究采用了不同的随访时间，是否存在早期及晚期的PSD，以及两者在症状及病因方面是否有不同也是有待研究的问题。人类的情绪是有物质基础的,PSD的发生也许正是影响了这个基础,不良情绪的产生反过来又影响身体功能的恢复,其间的关系也是人们感兴趣和不懈探索的。