自贡市居民基本医疗保险实施细则

 第一条  根据《自贡市居民基本医疗保险试行办法》（下称《试行办法》）规定，制定本实施细则。

第一章  参保登记及缴费

第二条  除依法应当参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的外, 下列人员属本市居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保范围：

（一）本市户籍的居民；

（二）长期居住本市并能提供居住证明（居住证）的市外户籍居民；

（三）市外户籍的在校学生。

第三条  居民应在参保缴费办理期内以户为单位，办理参保登记手续，统一档次缴费。参保登记时应提供以下资料：

（一）户口簿（居住证）复印件或由居住地村委会（社区）出具的居住证明；

（二）《自贡市居民医保参保缴费登记表》。

第四条  居民参保登记缴费按照下列流程办理：

（一）城镇居民

1．城镇居民在户籍（居住地）所在地社区办理参保登记,填写《自贡市居民医保参保缴费登记表》，在已开通POS机缴费的社区直接缴纳居民医保费，或持社区开具的缴费通知单到区（县）医保局委托的代收费银行缴纳居民医保费，代收费银行为参保居民开具缴费凭证。

2．城镇居民今后年度续保，如家庭原参保登记事项无变更的，可直接到代收费银行缴费。

（二）农村居民

1．家庭首次参保的，在村委会经办人员指导下填写《自贡市居民医保参保缴费登记表》；

2．部分家庭成员首次参保或变动的，在村委会经办人员指导下，依据《自贡市居民医保参保花名册》变更参保登记；

3．居民医疗保险费由村委会经办人员收取并开具缴费凭证；

第五条  组织参保工作职责：

各乡镇（街道）、村委会（社区）要负责做好辖区内居民医保政策的宣传解释、参保动员工作。

（一）社区

　1．指导参保居民填写《自贡市居民医保参保缴费登记表》并核实登记内容，录入参保居民基本信息；

　2．为参保居民开具银行缴费通知单；

3．为参保居民开具发票；

4．在参保缴费办理期内按批次将花名册复印件交乡镇（街道）劳动保障所；

　5．归档管理参保资料。

（二）村委会

1．指导参保居民填写《自贡市居民医保参保缴费登记表》，核实《自贡市居民医保参保花名册》内容，确保其完整、准确、真实；

2．代收居民医保费，给参保居民开具正式发票,开具发票时应载明：参保人姓名、缴费档次、缴费金额、缴费日期、编码等内容；

3．将所收居民医保费及时存入乡镇财政所指定账户并保管好银行缴费凭证；

4．在参保缴费办理期内，将登记表、花名册及电子文档和银行缴费凭证，按批次交乡镇人民政府所属劳动保障经办机构；

5．归档管理参保资料。

（三）乡镇人民政府（街道办事处）

1．与村委会（社区）、银行核对、校正居民参保缴费信息；

2．在参保缴费办理期内按批次完成参保人员信息校对、修正、录入和所收保费核对；

3．按批次上报《自贡市居民医保参保花名册》复印件及对应征集通知单和转账凭据到区（县）医保局，并同步划拨该批次应缴纳居民医保费；

4．在次年2月底前完成所辖区域居民参保缴费信息的校对、录入和完清缴费工作；

　5．归档管理参保资料。

（四）区（县）医保局

1．按批次对居民参保缴费进行最终确认；

　　2．定期完成参保信息核对、校正；

　3．归档管理参保资料。

第六条  市外户籍在校学生（含学校集体户学生）由所属学校统一填写《自贡市居民医保参保花名册》，录入学生参保信息，在参保缴费办理期内统一到区（县）医保局办理参保手续，并到区（县）医保局委托的代收费银行缴纳居民医保费（也可以由学生凭学校证明到辖区内社区参保）。

第七条  具有本市户籍的居民参保时，家庭成员中有属特殊困难群体人员的，由居住地乡镇（街道）、村（社区）根据当年区（县）民政、残联部门审核确认的困难对象名单进行身份确认，由村委会（社区）随户办理参保登记手续，所需缴纳的居民医保费由所在区（县）财政在参保缴费办理期内代为缴纳。家庭选择第二档缴费的，该特殊困难群体人员档次差额部分，由家庭在缴费时一并缴纳。

第八条  应由征地部门代为缴纳居民医保费的被征地居民，由征地部门在参保缴费办理期内统一到所在区（县）医保局按照第二档缴费标准办理参保登记缴费。

第九条  居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、市外医保关系转入（医保关系无间断）的特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料，到户籍所在地村委会（社区）或街道（乡镇）办理参保登记缴费手续，自完清参保缴费手续次日起享受居民医保待遇。超过（含）3个月办理参保登记缴费的，从缴费之日起180天后享受居民医保待遇。

第十条  新生儿由其监护人在其出生之日起3个月内持户籍证明或出生医学证明到所在村委会（社区）或街道（乡镇）办理参保登记手续，缴纳当年居民医保费，自出生之日享受相应档次居民医保待遇。超过（含）3个月办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受居民医保待遇。

第十一条  参保居民在一个保险年度内不得变换缴费档次。

第十二条  参保居民在缴纳居民医保费后，原则上不予退还所缴纳的居民医保费。

第二章  医疗保险待遇

第十三条  2017年度，除大病保险赔付外，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含门诊统筹），第一档缴费的为12万元、第二档缴费的为16万元。

第十四条  参保居民医保报销的价格标准按照自贡市发改委制定的物价标准和自贡市居民医保相关规定执行。

第十五条  参保居民住院医疗费用报销。

参保居民住院，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，其起付线、报销比例按下表执行

（一）在市内住院的，以下情形减免起付线：

1.各级中医医院在上述标准上降低一个级别确定住院起付线标准。

2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的患者（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神病患者住院免起付线）、癌症病人放化疗、肾功衰血液透析患者，一个自然年度内个人只承担一次起付线。

3.城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线。

4.低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院免起付线。

5.实行分级诊疗制度，市内住院经上级定点医院治疗后需转入下级医院继续治疗的，不再承担起付费用。经下级医院转上级医院的，只负担与转入医院当次起付线标准之差的费用。

（二）在市内住院的，以下情形提高报销比例：

1.六类重性精神疾病患者报销比例提高5%。

2.参保居民持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残、死亡家庭成员报销比例提高5%。

3.0—7岁（含7周岁）儿童提高5%。

4.按第二档标准缴费的在校学生，其住院费用报销比例提高5%。

    5.参保居民在我市辖区内的以社区卫生服务机构为唯一登记注册执业的医疗机构及乡镇卫生院住院治疗中使用基本药物目录内的药品，其基本药物医疗费用报销比例提高5%。

    6.住院用药中使用中药饮片的费用，报销比例提高5%。

7.百岁以上老人按100%比例报销。

以上1—6项提高报销比例情形不重复享受。

（三）儿童先天性心脏病、白血病、肺结核等病种按单病种付费，具体报销办法按照国家、省的相关规定执行。

第十六条  下列残疾人医疗康复项目按国家、省、市相关规定纳入基本医疗保险报销范围，实行定点医疗机构管理：

（一）以治疗性康复为目的的运动疗法；（二）偏瘫肢体综合训练；（三）脑瘫肢体综合训练；（四）截瘫肢体综合训练；（五）作业疗法；（六）认知知觉功能训练；（七）言语训练；（八）吞咽功能障碍训练；（九）日常生活能力评定；（十）康复综合评定；（十一）吞咽功能障碍检查；（十二）手功能评定；（十三）平衡试验；（十四）平衡训练；（十五）表面肌电图检查；（十六）轮椅技能训练；（十七）耐力训练；（十八）大关节松动训练；（十九）徒手手功能训练；（二十）截肢肢体综合训练；（二十一）小儿行为听力测试；（二十二）孤独症诊断访谈量表（ADI）测评；（二十三）日常生活动作训练；（二十四）职业功能训练；（二十五）精神障碍作业疗法训练；（二十六）减重支持系统训练；（二十七）电动起立床训练；（二十八）儿童听力障碍语言训练；（二十九）言语能力筛查。

第十七条  参保居民住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊医用材料的，按下列规定执行：

（一）参保人员住院以及门诊特殊病种治疗使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的“乙类目录”药品和实施基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，按照有关规定个人先自付不低于10%以后，余下部分按照相应的报销比例报销。

（二）参保人员需使用纳入基本医疗保险支付范围的一次性医用材料、人工器官、体内植入材料等发生的费用，实行限额报销，报销标准由市人力资源社会保障局另行制定。

第十八条  参保居民因病情需要输血（含成份血）治疗的，按物价部门规定医院供患者使用的价格计算，费用的50%纳入住院报销范围再按相应报销比例报销。

第十九条  未取得国家批准文号的中药配方颗粒（由单味中药浓缩提炼而成）不予报销。

第二十条  同一住院参保居民住院期间实施物理治疗与康复，其医保每天支付费用按医院级别高低分别控制在一级医院40元、二级乙等医院50元。且当天实施物理治疗与康复的病员不超过当日医保住院总人数的30%（医保住院病员10人以下时不按此比例计算）。

第二十一条  参保居民在市内定点医疗机构住院期间，因病情需要和所住定点医疗机构条件有限，需到其他定点医疗机构检查的项目，属居民医保支付范围的检查费用，按所住定点医疗机构收费标准纳入住院报销范围再按住院医院报销比例报销。

第二十二条  孕产妇住院分娩的按参保缴费档次享受居民医疗保险待遇。

第二十三条  参保居民转诊转院，按照下列规定执行：

（一）按照国务院“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，分级诊疗，逐级转诊。

（二）在市内转诊转院的，应在办结转诊转院手续之日起24小时内到转入医院办理入院手续。

（三）首诊在一级及以下定点医疗机构越级转诊到三级定点医疗机构（急危重症除外）的、首诊直接到三级定点医疗机构（急危重症除外）的，起付线不享受补差，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，报销比例下降5%。

    （四）在市外定点医疗机构治疗未办理转院手续的，其住院费用报销比例降低10%（异地务工人员凭异地务工证明除外）。

（五）大学生寒、暑假期间在户籍所在地，实习期间在用人单位所在地定点医疗机构住院，享受市内定点医疗机构待遇。

第二十四条  参保居民住院床位费按C级病房三人间限额纳入报销范围。具体标准为：

（一）一级及以下定点医疗机构13元/日；

（二）二级定点医疗机构15元/日；

（三）三级乙等定点医疗机构15元/日；

（四）三级甲等定点医疗机构16元/日。

第二十五条  普通门诊医疗费用和一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民医保统筹基金支付范围，实行总额控制，以户为单位，家庭成员可以共用。

（一）参保居民年度内在居住地就近选择一家实行基药的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）发生的，符合居民基本医疗保险政策支付范围的门诊医疗费用以及门诊诊疗费，门诊统筹基金按50%（门诊诊疗费按实报销）支付，个人全年累计最高支付限额一档缴费为100元， 二档缴费为200元，年度结余不结转下年使用。

（二）门诊统筹费用由区（县）医保局与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）据实结算。

第二十六条  以下情形不能在基本医疗保险基金报销：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家和省、市规定的其他不予支付的项目。　　

第二十七条  参保居民在本市或市外参加居民医疗保险（含新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险）、职工医疗保险的，医疗保险待遇期有重复的，不重复享受医疗保险待遇。

第三章  就医管理及费用结算

第二十八条  居民医保实行信息化管理，构建延伸到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）的居民医保网络服务系统。整合原城镇居民医疗保险、新农合信息系统，实现统一参保信息记录、统一目录编码,统一就医接口标准、统一疾病编码管理以及统一定点服务机构编码管理。

第二十九条  参保居民住院就医按下列规定办理：

（一）参保居民在市内定点医疗机构住院的，经定点医疗机构医师出具住院证明，凭医保卡或社会保障卡、身份证办理入院手续。

（二）未办理医保卡、社会保障卡或身份证的参保居民，凭户口簿或出生医学证明办理入院手续。

　参保居民在市内定点医疗机构住院的，应主动提供上述材料，办理参保病人入院手续。若未提供上述材料，参保居民本人全额垫付住院费用的，其住院费用居民医保基金不予报销。

第三十条  参保居民住院费用结算按下列规定办理：

（一）参保居民在市内定点医疗机构住院的，住院期间符合居民医保政策范围支付的费用，由定点医疗机构垫付。定点医疗机构在病人出院后1个月内向市、区（县）医保局申报垫付费用，市、区（县）医保局审核后拨付。

（二）参保居民在市外就医，所住医院与本市实现了联网结算的，持本人的《社会保障卡》等资料办理入院申报手续，出院时应由个人承担的费用由个人与医院结算；属于居民医保基金支付的费用，由市、区（县）医保局按四川省异地就医结算相关规定结算。

　（三）参保居民在未实现即时结算的定点医疗机构住院的，由本人全额垫付，应在出院后次年3月底前到参保地申请报销。申请报销时，应提供以下材料：

　1．加盖就诊医疗机构鲜章的住院病历资料复印件（含入、出院记录或出院小结、长期和临时医嘱、相关辅助检查报告单、手术记录单、麻醉记录单）、出院证明；

2．发票报销联（社保报销联）原件和医疗费用汇总清单（盖有医院鲜章）；

　  3．本人或监护人社会保障卡（身份证、户口薄）、银行卡（折）及复印件。需委托他人办理的，提供委托书、委托人身份证复印件及委托人银行卡（折）复印件。

具体受理机构和报销办法由各区（县）人力资源和社会保障局确定。

　 第三十一条  参保居民因意外伤害住院报销，需提供意外伤害证明。

第三十二条  参保居民在非定点的医疗机构住院发生的医疗费用自付（危重病人抢救除外），不予报销。

第三十三条  参保居民因病情需要未能在当年12月31日前出院的，其医疗费用应结算在当年12月31日，以后发生的费用记入次年。参保居民个人只支付一次起付线。

第三十四条 建立居民医保基金付费总额控制制度。推进按病种付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式相结合的居民医保基金支付管理模式。

　　　　　　　第四章  基金收支及监管

第三十五条  居民医保基金的征缴、支付管理。各区县财政应将本级承担的补助资金（包括特殊困难群体参加居民基本医疗保险的个人缴费财政补助部分以及被征地农民参加居民医保的财政补助部分）纳入财政预算，并及时拨付到位。

（一）居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用。市、区县两级医疗保险经办机构分别设立居民医疗保险基金收入户、支出户。居民医保基金的银行计息办法按国家有关规定执行。

（二）居民医保费的征缴、收入管理，按照《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定执行。各区县应于每月将当期收入的居民医疗保险基金划转到市级医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构于每月末将当期收入的居民医疗保险基金全部划转到市级财政专户，市、区（县）“居民医保基金收入户”月末无余额。

（三）居民医保基金支出管理。各区县医保经办机构按职责负责属地参保居民医保待遇的审核和支付工作。各区县医疗保险经办机构于每月末向市医疗保险经办机构申请下月参保居民医疗待遇支付计划，由市医疗保险经办机构审核汇总，报市人力资源社会保障局、市财政局审核后，按核定额度从市级财政专户划转资金到市医疗保险经办机构支出户，由市医疗保险经办机构核拨到各区县支出户。

第三十六条  建立健全居民基本医疗保险基金预决算制度、协议医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度，确保基金的安全运行。

　　（一）居民基本医疗保险基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制编制年度基金预算，保证基金当期收支平衡，略有结余。

（二）建立居民医疗保险协议医疗机构考核制度，由市、区县人力资源社会保障局、医保经办机构对协议医疗机构执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行年度考核。

（三）居民医疗保险医疗服务监管。区县医保经办机构负责对联网结算医疗机构基金使用进行监管；对发生的医药费用实行网络动态管理、实时监控。

　 （四）建立审计制度。市医保经办机构负责对各区县医保经办机构执行居民医疗保险基金收支预算和决算、基金运行等情况进行内部审计；市级医保经办机构每年定期向社会公布上年度居民医疗保险基金的收支情况，接受审计部门和社会公众的监督。

（五）市、区县医保经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和社会保险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预算和决算，按季度分析基金运行情况。

第五章其他

第三十七条　本实施细则与《自贡市居民基本医疗保险试行办法》同时施行，过去制定的有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。