为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高新农合基金运行效益和参合农民受益水平，结合我区实际，制定贡井区2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案。

一、人均筹资标准

2016年贡井区新农合参合农民每人缴费为120元，各级财政对参合农民补助资金按照相关文件执行。

二、基金分配及使用范围

（一）风险基金

风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的补充提取，达到10％的不再提取。

（二）大病医疗保险基金

按照每人每年19.5元的标准从新农合基金中提取，由大病保险承办机构对符合条件的大病参合农民予以补偿。

（三）门诊统筹基金

按当年筹集基金总额扣除风险基金和大病医疗保险基金后的20%提取，用于以下补偿：

1、基层医疗机构的一般门诊医疗费用补偿。

2、特殊病种门诊大额费用补偿。

3、一般诊疗费。乡镇卫生院一般诊疗费按每人次10元补偿，村卫生室按每人次4.5元补偿，实行“药品零加价”的定点区县级医疗机构门（急）诊调增诊查费6元纳入补偿。一般诊疗费以“总额预算、分期支付”的办法支付，门诊人次不超过当地参合人数的2倍。

（四）住院统筹基金

按当年筹集基金总额扣除风险基金和大病医疗保险基金后的80%提取，用于参合农民住院普通补偿。

三、医药费用补偿

（一）门诊费用补偿

1、门诊统筹补偿。限区内门诊定点医疗机构使用。全面实施门诊总额预付和一般诊疗费补偿，不设置起付线，补偿比例村级设定为80%，乡镇级及区级设定为70%，全年封顶额为每人每年100元，家庭成员可共用。

2、普通特殊病种门诊补偿。不设起付线和补偿比例，封顶线设置为1500元。特殊病种和具体补偿程序按相关规定执行。

（二）住院补偿方案

1、2016年住院起付线和报销比例如下表：

2、按照省卫生厅、财政厅《关于印发〈四川省新型农村合作医疗用药目录〉的通知》（川卫办发〔2012〕725号）要求，执行最新调整的《四川省新型农村合作医疗用药目录》。乡村级医疗机构用药范围限《基本药物目录》中规定的品种和剂型；县级以上定点医疗机构用药范围包括《用药目录》内所有品种，不受品规限制。使用《基本药物目录》内的药品，其报销比例要高于非基本药物目录药品5个百分点，累计报销比例不得高于95%。

3、住院补偿封顶线最高额度10万元。

（三）门诊补充补偿

1、范围及补偿比例：肾功能不全透析、器官移植抗排异反应、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病6种重大疾病年度内累计费用自付部分超过1万元的，超过部分补偿比例为70%，封顶线为10万元。

2、报销办法：门诊补充补偿由参合农民在参合年度内向区新合服务中心申报，提供二甲及以上公立医院的诊断证明书、疾病辅助检查诊断依据、鉴定报告、门诊处方、门诊发票原件、住院病历复印件 (加盖医院鲜章)、合作医疗证、有效身份证等相关资料，经审核符合条件者在当年12月份由区新合服务中心以年度为单位审核报销。

（四）提高重大疾病医疗保障水平试点工作

按照省卫计委要求全面开展儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂22种重大疾病补偿，其中儿童先心病和儿童白血病分别按自民发〔2012〕80号、自卫发〔2012〕87号文件执行，儿童苯丙酮尿症按照川卫办发〔2014〕167号文件执行，尿道下裂根据省卫计委下一步文件要求执行，其他重大疾病按川卫办发〔2013〕7号文件执行。

（五）健全新农合基层首诊和双向转诊制度

贡井区参合农民生病就医（含外出务工、旅游、探亲人员）住院应做到基层首诊，因病情需要须转入上级医院治疗，由基层首诊医院负责转入上级定点医院，越级诊治未履行转院手续的新农合基金不予报销（特殊情况除外）。

1、基层首诊及双向转诊。当参合群众看病时，应做到基层首诊，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、区县级公立医院、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。

因病情需要须转入上级定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转院证明；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明转入下级定点医院康复。

2、特殊情况包括：需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人等）、同类疾病需再次入院治疗、孕产妇、精神病等专科患者、急危重症患者，可根据病情需要自主选择首次就诊医院。

3、住院起付金问题：转入上级我区新农合定点医院治疗的患者，住院起付金仅补差额部分；转入下级我区新农合定点医院治疗的患者，住院起付金不再另外支付。

（六）大病医疗保险

根据《自贡市城乡居民大病保险实施办法》（自府办发〔2014〕25号）文件规定，我区参合农民在一个保单年度内单次或累计住院的个人负担的合规医疗费用（与国家、省、市、区县政策范围内医疗费用保持一致），减去新农合报销金额后，个人负担金额0.75万元以上的部分，由大病保险按比例支付。自付部分0.75万元—2万元赔付比例为50%；2万元（含2万元）—5万元赔付比例为60%；5万元以上（含5万元）赔付比例为70%，最高赔付不设封顶线。

（七）相关重点人群或大额医疗费用特殊补偿

1、参合农民为民政缴费人员的，市内住院实行零起付线。

2、百岁以上老人，住院实行零起付线，政策范围内住院费用实行100%比例报销。

3、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析市内住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付线。

4、原则上计划内正常产实行450元定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准。（农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元 /人，合计补助时不能超过实际住院总费用）。

5、持有《计划生育家庭特别扶助证》者报销比例提高5%。有再生育意愿的独生子女伤残死亡参合家庭，在定点医疗机构接受取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育服务的医疗费用纳入支付范围。

6、0-7岁儿童住院补偿提高5%的补偿标准。在市级新农合定点医疗机构的住院起付线调整为300元。

7、精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。

8、住院用药中药补偿提高5%的补偿标准。

9、原则上计划内生产的新生儿上户(农业户口)后可随母（父）参合，享受我区新合相关补偿政策。

四、政策执行时间