根据人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部[2014]54号）文件要求，为进一步保障参保人员合法权益，加强医保工作的精细化管理，优化医疗费用审核流程，规范医疗服务行为，我市于今年9月份起试运行医疗保险智能审核系统，现将有关事项通知如下：

一、范围对象

市区开通联网结算的定点医疗机构和定点零售药店。

二、主要内容

根据《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《医疗服务协议》以及医疗保险管理规定结合物价相关规定、临床诊疗规范等，建立医疗保险审核规则，由医保智能审核系统对两定点医疗机构上传的医疗数据进行全面及时审核，实现审核工作标准化、智能化、精细化。

三、工作步骤

第一步通过学习和借鉴市外的先进经验，结合我市实际，今年年初我局经过不断反复研究、论证、修改完善，启用了智能审核医保政策规则和医学知识规则，完成了智能审核系统的开发和业务流程，并在两定点试运行。

第二步确定了电子医嘱上传规则，制定了医嘱上传的内容标准和要求，于9月份开始在三级医院和两县县医院试运行。

第三步采集医院医护人员相关信息，纳入智能审核系统管理。三级和两县县级医院必须在10月15日前，完成信息报送和录入。              

电子医嘱上传和医护人员相关信息采集，其余定级医疗机构另行通知。

四、工作要求

1、各定点医疗机构要高度重视智能审核系统的部署测试、运行等工作，确保智能审核系统调用数据准确、平稳运行。

2、各定点医疗机构诊疗和用药原始数据须实时上传，确保上传数据的真实性和完整性。

3、各定点医疗机构对智能审核反馈的信息应当在5个工作日内向医保经经办机构提出申诉说明，逾期不说明的，系统将自动做相应拒付处理。

4、定点医疗机构要指定专人负责智能审核系统医院端的各项工作，做好医务人员使用智能审核系统的宣传和培训工作，督导医务人员按照医保的相关规定做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，杜绝各类违规行为。