根据四川省卫生厅、财政厅川卫办发〔2014〕296号、川卫办发〔2014〕133号、自卫办发〔2014〕174号和自卫发〔2014〕69号文件精神。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合群众受益水平，推进新农合制度建设，全面完成医改目标，结合我区实际经2014年区合管会第3次会议讨论决定，将2015年全区新农合统筹补偿方案调整如下，请认真执行。

一、基本原则

坚持以收定支，收支平衡；坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面；坚持方案相对统一，分类指导；坚持分级医疗与便民利民相结合；坚持多种支付方式改革创新，控制医药费用不合理增长。

二、基金的分配

新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金和大病医疗保险基金。

门诊统筹基金占总基金的20%；大病医疗保险基金按人均19.50元提取；扣除门诊统筹基金、风险基金、大病医疗保险后为住院统筹基金。

三、基金补偿范围

新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1.属于公共卫生服务范畴的；

2.应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；

3.因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等；

4.在境外就医的；

5.超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

6.其他。（见附件：沿滩区新型农村合作医疗不予支付项目和按比例支付项目明细表）

四、基金的使用和管理

（一）门诊统筹基金的管理和使用。

门诊统筹基金实行年度总额控制，包干使用，分级管理原则，新合中心对区级医疗机构和乡镇卫生院门诊进行统筹管理，乡镇卫生院对本辖区村卫生室（站）进行统筹管理。

门诊统筹基金用于区内公立定点医疗机构的普通门诊补偿、特殊病种大额门诊补偿、乡镇卫生院和村卫生室一般诊疗费补偿、门诊重大疾病补充补偿、县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿。

1. 普通门诊补偿：普通门诊补偿限于乡、村两级定点医疗机构，不设置起付线，村卫生站（室）补偿比例60％，乡镇卫生院补偿比55％，封顶额每人每年100元，家庭成员可共用。

2.特殊病种大额门诊补偿：根据自沿合管委[2011]6号继续开展特殊病种大额门诊补偿，补偿比例70％，年度补偿封顶额为每人每年1500元；其中肺结核纳入由区疾控中心管理和补偿，补偿比例70％，年度补偿封顶额为每人每年800元。

3.一般诊疗费补偿和县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿按有关规定执行。

政府举办的实施基本药物制度的乡镇卫生院（含中心卫生院）和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元；村卫生室一般诊疗费新农合基金支付每人次4.5元；县级公立医院（即：区人民医院和升平街社区服务中心）取消药品加成后，门（急）诊新农合基金支付每人次6元。一般诊疗人次和门（急）诊人次由有关部门核定确认后执行。

4.门诊重大疾病补充补偿。继续执行《2013年自贡市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿方案》（自卫发[2012]107号）门诊重大疾病补充补偿政策，即门诊肾功能不全透析、器官移植抗排异反应、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病6种重大疾病。年度内属相应疾病用药累计费用自负部份超出1万元的，超过部份补偿比例为70%，封顶线为10万元。（注：住院期间产生的门诊费用不纳入报账）

（二）住院统筹基金的管理和使用。

1. 最高限额和起付线补偿比。结合省市政策和分级诊疗原则，结合我区实际确定为：2015年住院补偿封顶线年度内个人最高额度为10万元，住院累计报销比例不得高于95%。住院起付线和报销比例调整如下：

注：沿滩区人民医院补偿比例为83%；

2.关于省内异地即时结报。一是在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后凭务工证明（工作单位出具）或探亲证明（亲属居住地社区居委会或村委会出具）、住院结算发票、住院费用汇总明细清单、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、医疗证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）等材料到户籍所在地乡镇卫生院窗口办理新农合补偿；县级（不含县级）以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料（包括转院证明）。二是在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后提供相关手续在医院窗口办理补偿报销。同时异地住院实行备案制，即异地就医人员，也应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地乡镇新农合管理经办部门报告（可电话），办理登记备案手续。

3.重大疾病保障。农村居民重大疾病医疗保障工作按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）执行。儿童先心病和儿童白血病分别按自民发〔2012〕80号、自卫发〔2012〕87号补偿政策执行，儿童丙酮尿症按自卫办发〔2014〕108号执行，其他重大疾病按省市规定实行限价标准补偿执行。

4.住院分娩补偿。结合农村孕产妇专项补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩后，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按补偿标准报销。孕产妇住院分娩，正常产实行450元定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准（农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元 /人，合计补助不能超过实际住院总费用）。

5.重点和特殊人群补偿。

（1）五保户、低保户参合农民住院执行免起付线政策。

（2）百岁以上老人住院执行免起付线，政策范围内住院费用实行100%比例报销。

（3）恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付线。

（4）0-7岁儿童在全市市级新农合定点医疗机构的住院起付线为300元，同时各级机构补偿均提高5%的补偿标准。

（5）0-18岁独生子女和独生子女伤残死亡家庭夫妻执行住院补偿提高5%的补偿标准。（具体按自人口〔2014〕6号文件执行）

（6）精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。

（7）住院用药中药补偿提高5%的补偿标准。

（8）上述第4、5条不重复享受补偿。

（9）新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。母亲属农村居民的随母亲为准，母亲属城镇居民的随父亲为准。

（10）参加了新农合、同时又参加城镇居民医保和城镇职工医保（社保）人群，就医后只享受一种国家政策补偿。

（三）大病医疗保险。

按照省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》和（自府办发〔2014〕25号）《自贡市城乡居民大病保险实施办法》上有关规定，我区从2015年起取消新农合住院大病补充补偿制度，按省市大病医疗保险相关文件执行。

五、深化支付制度改革

进一步完善支付制度改革措施和方法，细化综合考核方案，根据日常考核结果动态调整各医疗机构预付总额，不断完善支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。

在总额预付基础上，进一步扩大按病种付费病种范围，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

六、政策执行时间

2015年1月1日起执行。

七、有关要求

（一）实行分级诊疗及双向转诊制度。

按照《四川省卫生计生委 四川省财政厅关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）有关规定执行，完善县外转诊和备案制度，越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销（急诊除外）。

农村居民重大疾病患者儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症21种重大疾病补偿转诊审批手续按《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）相关规定执行。

（二）进一步加强对定点医疗机构的监管。

区卫生局和各级新农合管理经办机构加强对新农合定点医疗机构的管理，通过双向转诊、支付改革等措施有效控制医疗费用的过快增长，降低住院率，认真落实《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）、《四川省卫生计生委四川省财政厅关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发[2014]322号）和四川省新农合诊疗服务项目范围的规定，严格控制报销范围外的医药费用，严格控制价格昂贵药品和耗材的使用，如确需使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。区新农合中心要强化对定点医疗机构的协议管理，控制医疗费用的不合理增长。严禁伪造、虚开处方、弄虚作假套（骗）取新农合基金的行为，区财政、监察、发改、民政、统计、审计等部门要加强对新农合工作的支持、监督和指导，确保基金安全平稳运行。

（三）加快推进新农合信息化建设进程。

各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。加快信息化建设进程，实现省内新农合异地就医即时结报，确保做到全省实时监管、便民利民。

（四）强化政策宣传。

结合当前筹资工作，积极开展2015年新农合补偿政策、分级诊疗、异地就医即时结算、门诊统筹等政策宣传，做到人人知晓，人人理解。