为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，全面完成医改目标，按照省上新型农村合作医疗工作相关要求，和自贡市卫生局、财政局《关于做好2015年全市新农合补偿工作的通知》（自卫发〔2014〕69号）文件精神，结合我区实际，现调整2015年新农合统筹补偿方案如下，请认真贯彻执行。

一、人均筹资标准

2015年，全市新农合参合农民个人缴费标准为每人90元，各级财政对新农合的补助标准将进一步提高（具体标准以省上文件为准）。

二、基金分配及使用范围

（一）门诊统筹基金

门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的20%提取，主要用于普通门诊医疗费用、特殊病种门诊大额补偿、门诊一般诊疗费和县级公立医院实施取消药品加成改革后门（急）诊调增诊查费支付。

（二）住院统筹基金

住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

（三）大病医疗保险基金

按照19.5元/人·年的标准从新农合基金中提取，由大病保险承办机构对符合条件的大病参合农民予以补偿。

（四）风险基金

风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额比例未达10%的应及时补充提取，达到10%的不再继续提取。

三、补偿方案

（一）门诊费用补偿

1.门诊统筹补偿。门诊补偿原则上限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例村级70%，乡镇级60%，全年封顶额每人每年70元，家庭成员可共用。根据我区近2-3年来乡村医疗卫生机构的就诊人次、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等数据，科学测算，综合各种因素后确定新农合支付标准，全面实施门诊总额预付和一般诊疗费补偿。对基层医疗机构低费用段住院费用在200元以下按照门诊补偿方案予以补偿，有效降低住院率，提高基金使用效率和农民新农合受益水平。

2.特殊病种门诊补偿。继续执行《自流井区新型农村合作医疗门诊特殊病种管理暂行办法》（自井合管办〔2011〕4号）号文件。结合实际，根据我区特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等情况，进一步扩大门诊慢性病种补偿范围，提高年人均补偿标准。

3.门诊重大疾病补充补偿。执行《2013年自贡市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿方案》（自卫发〔2012〕107号）门诊重大疾病补充补偿政策，即对门诊肾功能不全透析、器官移植抗排异反应、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病6种重大疾病年度内累计费用自付部份1万元的，超过部分补偿比例为70%，封顶线为10万元。

4.一般诊疗费补偿和县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿按相关规定执行。参合人员在乡镇卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元；按照自贡市发展改革委员会、卫生局《转发 <关于调整村卫生室一般诊疗费标准的通知>的通知》（自发改发〔2012〕644号）规定，村卫生室一般诊疗费收费标准全省统一调整为5元，其中新农合基金支付4.5元，个人负担0.5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

（二）住院统筹补偿

2015年住院起付线和报销比例调整如下表：

1.按照省卫生厅、财政厅《关于印发〈四川省新农合用药目录〉的通知》（川卫办发〔2012〕725号）要求，执行最新调整的《四川省新农合用药目录》。使用《基本药物目录》内的药品，其报销比例要高于非基本药物目录药品5个百分点，累计报销比例不得高于95%。

2.住院补偿封顶线年度内个人最高额度为10万元。

（三）大病医疗保险

自2015年开始，对住院大病患者按照《自贡市城乡居民大病保险实施办法》（自府办发〔2014〕25号）相关规定执行，取消《2013年自贡市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿方案》（自卫发〔2012〕107号）住院补充补偿政策。

（四）分级诊疗

按照省卫计委、财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）要求，参加新农合群众就医时，应做到基层首诊，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。因病情需要须转入上级定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转院证明；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复。转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；转入下级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线不再另外收取；相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

为确保分级诊疗工作顺利进行，对2015年6月30日前越级诊治未履行转院手续和未报告备案的，补偿时按同级别医疗机构补偿比例下降5%。从2015年7月1日开始，越级诊治未履行转院手续和未报告备案的原则上不予报销。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，但报账时须提供转院手续，否则视为自动放弃新农合报销权益，发生的医疗费用不予报销。因急诊越级诊治的患者，须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。

在外出务工、探亲等人员患病，也应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地户籍所在地乡（镇）卫生院报告，办理登记备案手续。在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后在医院窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后凭转诊证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）等材料到参合地户籍所在地乡（镇）卫生院办理新农合补偿。

（五）重大疾病医疗保障工作

农村居民重大疾病医疗保障水平工作按照省卫生厅、财政厅、发改委、民政厅《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）执行。

（六）相关重点人群特殊补偿

1.恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付线。

2.农村孕产妇住院分娩后，先执行农村孕产妇住院分娩专项补助，剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销。正常产新农合实行450元定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准（农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元 /人，合计补助时不能超过实际住院总费用）。

3.0-7岁儿童在全市市级新农合定点医疗机构的住院起付线为300元，同时各级机构补偿均提高5%的补偿标准。

4.精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。

5.住院用药中药补偿提高5%的补偿标准。

6.参加了新农合并持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残死亡家庭成员住院报销比例提高5%。

7.新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。

8.肺结核病人报销门诊特殊病种政策调整为：肺结核病患者的认定由自贡市自流井区结核病防治所负责，患者不再办理新农合门诊特殊病种就诊卡；报账时间每年12月份。自贡市自流井区结核病防治所负责全区肺结核病门诊特殊病种报销工作。

新农合基金统筹支付标准：结核病门诊报销不设置起付线，一个年度内初治肺结核病患者新农合统筹基金支付最高限额调为1500元，复治肺结核病患者新农合统筹基金支付最高限额调为2200元，耐多药肺结核病患者新农合统筹基金支付最高限额为10000元。

（七）住院报销范围

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：

1.属于公共卫生服务范畴的；

2.应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；

3.因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

4.在境外就医的；

5.超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

（八）相关要求

1.参合农民在自流井区新农合定点医疗机构就医后，出院时即时结报。参合农民在未实现即时结报医疗机构就医后，出院时应取得该医疗机构的出院证明书、医疗费用结算清单、住院费用发票等相关报账资料，外伤病人还需提供首诊住院病历首页复印件，当地社区或公安机关出具的外伤证明，原则上三个月内凭上述资料和转诊证明、合作医疗证、身份证或户口薄，到户籍所在地乡（镇）卫生院办理住院费用补偿。

2.参合农民办理住院登记手续时，持医院入院证、《合作医疗证》、身份证或户口簿等资料到定点医疗机构合作医疗补偿窗口办理入院登记，定点医疗机构补偿窗口应认真审查、核对无误。出院时由合作医疗补偿窗口检查相关资料齐全、完整后，将本次住院的费用以及本年度参合农民累计住院医疗费用补偿的相关情况，登记在《合作医疗证》上。参合农民原则上应在住院三天内提交相关的身份确认证件。未提交者，视其为自费病人，医疗费用不予支付。

3.申请新农合基金住院补偿的农民，住院时间原则上应在48小时以上。48小时以内的病人（病人死亡和因病情需要转入级别较高的定点医疗机构等特殊情况除外），视为观察病人，其医疗费用不予支付。

4.农村孕产妇住院申请补偿时除提供新农合报账相关资料外，还需提供结婚证明。

5.参合农民同时参加了商业保险，其医疗费用的报销可先办理商业保险赔付后，再凭保险公司出具的“理赔清单”办理新农合报销手续，报帐资料可用复印件并加盖就诊医疗机构(或保险公司)鲜章，但“理赔清单”必须提供原件。同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合保险的农民，只能享受一方补偿，报销时病人需提供发票等原件。

6.同时患有本区新农合门诊特殊病种范围内两种以上疾病的患者，其限额支付标准只按一种门诊特殊病种支付标准支付，不叠加。

7.新农合门诊特殊病种补偿政策（自井合管办〔2011〕4号）、门诊重大疾病补充补偿政策（自卫发〔2012〕107号）和四川省提高重大疾病医疗保障水平工作实施方案（川卫办发〔2013〕7号）中同时涉及到的病种，门诊费用补偿只按上述文件中之一执行，不叠加，新农合统筹基金支付最高限额标准就高不就低。

8.执行的新农合住院补偿封顶线年度内个人最高额度，是指包含所有根据新农合相关文件对住院参合病人进行的住院补偿。

四、政策执行时间

2015年1月1日起执行

五、保障措施

（一）加大新农合支付改革力度，确保基金安全。认真落实定点医疗机构服务协议管理，强化考核，加强监测，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支付运行等变化情况，动态调整各医疗机构预付总额标准，不断完善支付制度改革监测评价制度，确保基金安全。在总额预付基础上，进一步扩大按病种付费范围，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平。区合管办要实行定点医疗机构准入制度，建立定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制，切实加强对定点医疗机构的监管。

（二）认真执行分级诊疗制度，完善转诊备案手续。严格按照《四川省卫生厅关于规范分级医疗服务工作的通知》（川卫办发〔2013〕68号）有关规定，完善区县外转诊和备案制度，从2015年7月1日开始，越级诊治未履行转院手续和未报告备案的原则上不予报销（急诊除外）。农村居民重大疾病患者转诊审批手续按《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）相关规定执行。

（三）加快新农合信息化建设，提高管理和服务能力。加强新农合信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通，确保按时启动异地就医报账工作。同时要加快村级新农合信息网络建设进度，全面实现村级网络报账，做到实时监管、便民利民。