一、参保缴费

（一）参保范围：1.本市户籍的居民；2.长期居住本市的市外户籍居民。

（二）新参保应提供资料：户口簿、身份证或社会保障卡（原件和复印件1份)，特殊困难群体按规定提供相关材料。

（三）2023年个人缴费标准

1.居民基本医疗保险个人缴费标准:350元/人.年；

2.具有本市户籍的特殊困难群体居民基本医疗保险参保缴费按相关规定执行。包括：（1）城乡居民最低生活保障对象；（2）持第二代《中华人民共和国残疾人证》的Ⅰ、Ⅱ级重度残疾人；（3）纳入重点优抚对象的城乡伤残军人、享受定期抚恤金的“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员等；（4）城乡特困供养人员；（5）防止返贫监测对象；（6）稳定脱贫人口。

3.被征地农转非人员基本医疗保险按《自贡市被征地农民社会保障实施办法》（自府函〔2013〕135号）相关规定执行。

（四）续保缴费时间：2022年9月1日-2022年12月31日。

（五）缴费方式：按照国家、省、市统一规定，缴费方式由税务部门提供的缴费渠道进行缴费。

（六）参保人员在职工医保和居民医保中只能选择一种来进行参保，不得重复参保。外市当年有缴费记录的人员需要办停后才能购买2023年的居民医保。

二、待遇享受期

（一）在居民医保集中征缴期内参保、在职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，以及新生儿、农村低收入人口等特殊群体（双重身份人员原则上就高不就低），不设待遇享受等待期。

（二）在居民医保集中征缴期外参保、职工医保中断缴费超过3个月参加居民医保的，从缴费之日起满180天后享受居民基本医疗保险待遇。

（三）新生儿自出生之日起90天内参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇；自出生之日起90天内只预缴下一年度医疗保险费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

（四）退役军人自退役之日起90天内参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的，从其退役之日起享受待遇；自退役之日起90天内只预缴下一年度医疗保险费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

（五）监所服刑人员自刑满释放之日起90天内参加居民基本医疗保险并缴纳当年医疗保险费的，从刑满释放之日起享受待遇；自刑满释放之日起90天内只预缴下一年度医疗保险费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

（六）居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、市外医保关系转入（医保关系无间断）的特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起90天内凭相关证明材料，到户籍所在地村（社区）委员会或街道（乡镇）办理参保登记缴费手续，自完清参保缴费手续后从停保的次月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记缴费的，从缴费之日起180天后享受待遇。

（七）参保人员在缴纳居民医保费后，原则上不予退还所缴纳的居民医保费。已缴纳次年度居民医保费，在进入待遇享受期前，因户口迁出、出国定居、死亡及就业等原因，可申请办理退费，年度待遇享受期开始后，不再办理退费。

三、医疗保险待遇

居民医保待遇包括住院医疗、门诊统筹、特殊疾病和大病保险待遇。

（一）享受待遇标准

1.2023年度，除大病保险赔付外，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含门诊统筹）为13万元。

2.门诊特殊病种：符合规定费用按70%报销，第一类每年限额报销1000元，第二类每年限额报销1600元，第三类门诊特殊病种门诊视同住院，按住院规定报销。

3.门诊统筹支付限额100元/人.年，家庭成员可以共用。

4.国家谈判药品按相关规定执行。

（二）居民医保政策范围内的住院费用起付线与报销比例

（三）参保人市内住院的，以下情形减免起付线：

    1.中医医疗机构起付线适当降低：三级起付线为700元，二级为400元，一级及未定级为300元。

2.因恶性肿瘤放（化）疗，肾功能衰竭血液透析，地中海贫血病、血友病、再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的，1个自然年度内个人只承担1次起付线费用；其中，精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用。

3.城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线费用。

4.低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院免起付线费用。

5.日间手术医疗费用按住院医疗费用报销，参保人免起付线费用，具体参照我市城镇职工医保日间手术相关规定执行。

（四）参保人市内住院的，以下情形提高报销比例：

1.上述六类重性精神疾病患者住院费用报销比例提高5%；

2.百岁以上老人住院费用按100%比例报销；

3.持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残、死亡家庭成员住院费用报销比例提高5%；

4.0-7岁儿童住院费用报销比例提高5%；

5.住院用药使用中药饮片（中药配方颗粒等新剂型除外），报销比例提高5%。

（五）参保人员在市内定点医疗机构转诊转院，应遵循分级诊疗原则，按下列规定执行：

1.上级转下级治疗，不再承担起付线；经下级转入上级并办理转诊转院手续的，只负担当次起付线之差费用；

2.未办理转诊转院手续直接到市内三级定点医疗机构住院治疗的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，报销比例降低10%，其中，70周岁及以上的参保人报销比例降低5%。

（六）参保人市外住院治疗，应遵循分级诊疗的原则，按下列规定执行：

1.参保人到市外医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付15%，余下部分再按规定报销。其中，未办理转诊转院手续（外出务工、创业人员除外）直接到市外三级医疗机构治疗的，报销比例降低10%（其中，70周岁及以上的参保人报销比例降低5%）。

2.外出读书或实习的学生在读书所在地或实习所在地定点医疗机构住院治疗，凭就读或实习证明享受市内住院报销政策。

（七）儿童患先天性心脏病、白血病、苯丙酮尿症等病种按单病种付费，具体报销办法按国家、省相关规定执行。

（八）以下情形不能在居民基本医疗保险基金中报销：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.参保人在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，居民医保不予报销（危重病人抢救除外）。

6.国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

（九）居民大病医疗保险

医保经办机构为参保居民再投保居民大病保险，所需资金在居民医保基金中列支，参保人个人不缴费。具体筹资标准，报销办法按国家、省、市有关规定执行。

四、市内就医住院费如何结算

参保居民须持本人社会保障卡（已激活医保功能）或医保电子凭证到市内定点医疗机构住院，入院预缴，出院按实结算。

五、异地就医住院费如何报销

（一）异地就医联网直接结算。参保居民持本人社会保障卡在就诊医院直接结算。结算条件：1.激活社会保障卡；2.到市外定点三级医院治疗的转诊转院人员、外出务工创业人员及跨省异地就医人员需提前向参保地医保经办机构备案。3.就诊医院应具备异地就医联网结算条件。

（二）未实现异地联网结算的，个人先行垫付住院费用后持相关资料回参保地医保经办机构报销，或通过挂号邮寄方式将资料提交参保地医保经办机构报销。

报销住院费用需提供的资料：1.发票报销联原件和医疗费用汇总清单（盖有医院鲜章）、出院证明原件；2.本人身份证或户口簿复印件、银行卡（存折）复印件；本人无银行卡（存折）需委托他人办理的，还需提供受托人身份证复印件及受托人银行卡（存折）复印件；3.因外伤住院治疗的，还需提供加盖医疗机构鲜章的住院病历原件；4.市外三级医疗机构治疗的转诊转院人员、外出务工创业人员需分别提供转院证明、外出务工证明等相关资料。5.邮寄资料的参保人员，需事先联系自流井区医保局工作人员，联系电话：0813-2109952。

六、如何办理转院手续

由参保居民住院医院的主管医生、科主任提出转院建议，经医院医务科组织会诊同意后填写《自流井区城镇居民基本医疗保险转院审批表》，由医院医保办审批。

七、医保关系转移

（一）居民转职工

1.居民在用人单位实现就业的 ，应按规定参加职工基本医疗保险并按规定缴费，从缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇。参保居民在当年待遇期满后才能以灵活就业人员身份参加职工个体医保。

2.由居民医保转入职工医保，达到法定退休年龄并要求继续享受职工医保待遇的，应按职工医保政策进行一次性清算。

    （二）职工转居民

参加市内外职工医保并按规定缴费的人员，在办理职工医保停保手续后3个月内参加本市居民医保，并缴纳当年居民基本医疗保险费用的，从职工基本医保停保次月起享受居民基本医疗保险待遇；在办理职工基本医保停保手续3个月后参加居民医保的，按新参保人享受待遇。

八、居民门诊特殊疾病应注意的事项

1.参保居民向市内二级甲等及以上医疗机构申请第一类、第二类门诊特殊疾病资格认定；向市内三级医疗机构申请第三类门诊特殊疾病资格认定。参保人员在市外定点三级医疗机构就医，并通过第三类门诊特殊疾病资格认定的，也可向参保地医保经办机构提交相关资料申请备案。
    2、对符合门诊特殊疾病认定条件的，第一类、第二类门诊特殊疾病自认定的次月起享受待遇，最高报销限额不超过年度支付限额除以12乘以当年应享受月数；第三类门诊特殊疾病自认定之日起享受待遇。
    3、参保居民认定门诊特殊疾病资格后，超过12个月未针对认定病种进行治疗（门诊治疗或住院治疗）的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格认定的，按新申报者享受待遇

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参保咨询电话：2108258   2106910（窗口）    

缴费咨询电话：2617158

特殊病种咨询: 2108329         

市内报销咨询: 2623364            

异地报销、生育报销：2109952 （窗口）            

医疗救助咨询：2110832