为进一步加强新农合基金管理，提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照省上新型农村合作医疗工作相关要求，结合我市实际，现就做好2015年全市新农合工作通知如下，请认真贯彻执行。

一、人均筹资标准

2015年，全市新农合参合农民个人缴费标准为每人90元，各级财政对新农合的补助标准将进一步提高（具体标准以省上文件为准，目前财政预算为360元/人.年）。

二、基金分配及使用范围

（一）门诊统筹基金

门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的20%以内提取（具体比例由各统筹区县结合实际自行确定），主要用于普通门诊医疗费用、特殊病种门诊大额补偿、门诊一般诊疗费和县级公立医院实施取消药品加成改革后门（急）诊调增诊查费支付。

（二）住院统筹基金

住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

（三）大病医疗保险基金

按照19.5元/人.年的标准从新农合基金中提取，由大病保险承办机构对符合条件的大病参合农民予以补偿。

（四）风险基金

风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额比例未达10%的应及时补充提取，达到10%的不再继续提取。

三、补偿方案

（一）门诊费用补偿

1、门诊统筹补偿。门诊补偿原则上限于乡、村两级定点医疗机构。各区县要结合自身实际和当前实施的分级诊疗制度，科学测算，合理确定门诊统筹支付标准，全面实施门诊统筹总额预付制度。

2、特殊病种门诊补偿。各区县要结合实际，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等情况，进一步扩大门诊慢性病种补偿范围，提高补偿标准。

3、门诊重大疾病补充补偿。继续执行《2013年自贡市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿方案》（自卫发[2012]107号）门诊重大疾病补充补偿政策，即对门诊肾功能不全透析、器官移植抗排异反应、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病6种重大疾病年度内累计费用自付部分（部份）1万元的，超过部分（部份）（政策范围内）补偿比例为70%，封顶线为10万元。

4、一般诊疗费补偿和县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿按相关规定执行。

（二）住院统筹补偿

住院补偿封顶线年度内个人最高额度为10万元。2015年住院起付线和报销比例调整如下：

（三）大病医疗保险

自2015年开始，对住院大病患者按照《自贡市城乡居民大病保险实施办法》（自府办发[2014]25号）相关规定执行，取消《2013年自贡市新型农村合作医疗大病统筹补充补偿方案》（自卫发[2012]107号）住院补充补偿政策。

（四）分级诊疗

按照省卫计委、财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发[2014]296号）要求，严格执行分级诊疗政策，越级诊治未履行转院手续的不予报销（急诊除外）。

（五）重大疾病医疗保障工作。农村居民重大疾病医疗保障水平工作按照省卫生厅、财政厅、发改委、民政厅《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）执行。

（六）相关重点人群特殊补偿

1、五保户、低保户、特困户参合农民住院免起付线。百岁以上老人，住院实行零起付线（免起付线），政策范围内住院费用实行100%比例报销。

2、恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾功能不全透析住院病人一个参合年度内只收取一次住院起付线。

3、农村孕产妇住院分娩后，先执行农村孕产妇住院分娩专项补助，剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销。正常产新农合实行450元定额补助；合并其它疾病按住院补偿执行，并提高5%的补偿标准（农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元 /人，合计补助时不能超过实际住院总费用）。

4、0-7岁儿童在全市市级新农合定点医疗机构的住院起付线为300元，同时各级机构补偿均提高5%的补偿标准。

5、精神病人住院补偿提高5%的补偿标准。

6、住院用药中药补偿提高5%的补偿标准。

7、参加了新农合并持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残死亡家庭成员住院报销比例提高5%。

8、新农合年度缴费结束后（即2月底后）出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。

（七）住院报销范围

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：

1、属于公共卫生服务范畴的；

2、应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；

3、因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

4、在境外就医的；

5、超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

四、政策执行时间

2015年1月1日起执行。

五、相关要求

（一）加大新农合支付改革力度，确保基金安全。各区县要认真落实定点医疗机构服务协议管理，强化考核，加强监测，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支运行等变化情况，动态调整各医疗机构预付总额标准，不断完善支付制度改革监测评价制度，确保基金安全。在总额预付基础上，进一步扩大按病种付费范围，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平。

（二）认真执行分级诊疗制度，完善转诊备案手续。各区县要严格按照《四川省卫生厅关于规范分级医疗服务工作的通知》（川卫办发〔2013〕68号）有关规定，完善区县外转诊和备案制度，越级诊治未履行转院手续的不予报销（急诊除外）。农村居民重大疾病患者转诊审批手续按《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）相关规定执行。

（三）加快新农合信息化建设，提高管理和服务能力。各区县新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强新农合信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通，按照启动异地就医报账工作。同时要加快村级新农合信息网络建设进度，全面实现村级网络报账，做到实时监管、便民利民。

（四）强化政策宣传，实行市内定点机构互认政策。各区县要结合当前筹资工作，积极开展2015年新农合补偿政策、分级诊疗、异地就医即时结算、门诊统筹等政策宣传，做到人人知晓，人人理解。各区县间要切实执行市内公立定点医疗机构互认政策，各定点机构要与下互认区县签订服务协议，全面实现市内参合农民就医出院即时结报，方便群众就医。

国家和省上2015年新农合政策出台后，如本方案与上级相关文件政策不一致的，将按照国家和省上政策执行。