近年来，由各种原因引起的侵袭性真菌感染性疾病的发生率呈现上升趋势，并且严重危及患者的生命，如念珠菌菌血症已跃居医院致死性血流感染的第1位，侵袭性曲霉病已成为白血病和骨髓移植受者等重症免疫受损患者死亡的主要原因[1-2]。此外，一些少见的病原真菌，如毛孢子菌、镰刀菌、赛多孢菌、接合菌等引起的感染也逐渐见诸报道。有资料显示，在粒细胞缺乏患者继发感染中，尤其是白血病、异体骨髓移植或干细胞移植患者等高危人群中，镰刀菌是仅次于曲霉菌属感染的主要病原菌 ［3 ］ 。临床上常见的致病镰刀菌属为茄病镰刀菌、其次为串珠镰刀菌，一旦发生感染，病死率很高，这给临床治疗带来极大的挑战。
案例经过
一名13岁女童，因无明显诱因出现面色苍白伴四肢乏力，无发热、咳嗽等症状，遂来我院就诊。为完善骨髓穿刺，于2020年11月3日收治入院，骨髓结果显示：FCM分析骨髓中异常原始粒细胞约占86.62%，并错译表达CD7，CD56，考虑AML-M1，诊断为：急性髓细胞白血病（M1型）。建议化疗，但家属拒绝，暂予以姑息治疗，患儿于2020年11月5日出院。
同年11月18日，患儿出现咳嗽，为阵发性咳嗽，伴气促、发热，最高体温38+℃，无畏寒、寒战，无眼睑浮肿及肢端肿胀，无皮疹，再次来我院住院治疗。诊断为：（1）急性髓细胞白血病（M1型）；（2）重症肺炎；（3）呼吸性碱中毒；（4）低蛋白血症；（5）低钙血症；（6）低钾血症。
予以头孢哌酮舒巴坦、复方磺胺甲恶唑片、氟康唑抗感染，多次输血及DA化疗诱导期后患儿无咳嗽，无发热，无出血倾向。
2020年12月以来患儿有反复发热，伴皮疹（新发）及全身疼痛不适。全身见皮疹，有黑色结痂，部分已脱落，见凹陷，弹性正常，无水肿、瘀点、瘀斑。
微生物检查：2021年12月8日微生物实验室收到血培养标本。（前期也送检两次血培养，均为阴性结果）
随着培养时间的延长，菌落由白色逐渐变为淡紫色。镜下形态可见有隔菌丝，有分枝；分生孢子呈镰刀形或长柱形，有较多的横隔。
用MALDI-TOF 进行鉴定，为：镰刀菌属。再结合形态学特征，确定为镰刀菌，立即向临床报告危急值。
临床诊断改为：1.急性髓细胞白血病（M1型);2.化疗后骨髓抑制;3.真菌性败血症：患儿骨髓抑制期，血培养结果显示镰刀菌;4.低蛋白血症; 5.低钙血症; 6.低钾血症
案例分析
1.临床案例分析——如何治疗镰刀菌血流感染？
2.检验案例分析——如何帮助临床诊断和治疗镰刀菌血流感染？
知识拓展
案例总结
目前，临床上镰刀菌感染易被忽视，而播散性镰刀菌病往往预后差，对常用的抗真菌药物敏感性低，因此需对此类感染要早期诊断、有效治疗，特别是对于存在严重粒细胞缺乏的患者，应积极促进并维持造血功能恢复，提高血液肿瘤化疗中并发感染的生存率。总结此例患儿的诊治经验：(1) 临床与检验密不可分，实验室检查可以给临床诊断提供可靠依据，指导临床治疗方向；(2)积极应用新的检测技术和方法鉴定少见病原菌，缩短TAT时间，以便临床根据实验室检查结果及时调整治疗方案，进行精准化治疗。（3）给予足量和足疗程的有效抗真菌药物治疗。
【参考文献】
【1】Vartivarian SE．Anaissie EJ，B0dey GP．Emerging fungal pathogens in mmunocompromised patients：classification，diagnosis. and management[J]．Clin Infect Dis，1993，17(Suppl2)：S487-S491．
【2】Edmond MB．Wallace SE，McClish DK. et a1．Nosocomialbloodstream infections in United States hospitals：a three-year analysis[J]．clin Infect Dis，1999，29(2)：239-44．
【3】Debourgogne A ，Gueidan C ，Hennequin C ，et a1 ．Development of a new MLST scheme for differentiation of Fusarium solani Species Complex(FSSC) isolates[J] ．J Microbiol Methods，2010 ，82（3）:319-323.
案例经过
一名13岁女童，因无明显诱因出现面色苍白伴四肢乏力，无发热、咳嗽等症状，遂来我院就诊。为完善骨髓穿刺，于2020年11月3日收治入院，骨髓结果显示：FCM分析骨髓中异常原始粒细胞约占86.62%，并错译表达CD7，CD56，考虑AML-M1，诊断为：急性髓细胞白血病（M1型）。建议化疗，但家属拒绝，暂予以姑息治疗，患儿于2020年11月5日出院。
同年11月18日，患儿出现咳嗽，为阵发性咳嗽，伴气促、发热，最高体温38+℃，无畏寒、寒战，无眼睑浮肿及肢端肿胀，无皮疹，再次来我院住院治疗。诊断为：（1）急性髓细胞白血病（M1型）；（2）重症肺炎；（3）呼吸性碱中毒；（4）低蛋白血症；（5）低钙血症；（6）低钾血症。
予以头孢哌酮舒巴坦、复方磺胺甲恶唑片、氟康唑抗感染，多次输血及DA化疗诱导期后患儿无咳嗽，无发热，无出血倾向。
2020年12月以来患儿有反复发热，伴皮疹（新发）及全身疼痛不适。全身见皮疹，有黑色结痂，部分已脱落，见凹陷，弹性正常，无水肿、瘀点、瘀斑。
微生物检查：2021年12月8日微生物实验室收到血培养标本。（前期也送检两次血培养，均为阴性结果）
2021年12月11日，需氧瓶3.08天报阳，涂片一级报告为真菌，立即报告临床危急值。转种BAP和SDA平板，于28℃孵箱培养，结合菌落形态及镜下形态特征，鉴定结果为镰刀菌。
随着培养时间的延长，菌落由白色逐渐变为淡紫色。镜下形态可见有隔菌丝，有分枝；分生孢子呈镰刀形或长柱形，有较多的横隔。
用MALDI-TOF 进行鉴定，为：镰刀菌属。再结合形态学特征，确定为镰刀菌，立即向临床报告危急值。
临床诊断改为：1.急性髓细胞白血病（M1型);2.化疗后骨髓抑制;3.真菌性败血症：患儿骨髓抑制期，血培养结果显示镰刀菌;4.低蛋白血症; 5.低钙血症; 6.低钾血症
案例分析
1.临床案例分析——如何治疗镰刀菌血流感染？
镰刀菌的感染推荐两性霉素B、伏立康唑单用或与多烯类联合抗真菌治疗。本案例在早期用氟康唑预防性抗真菌治疗，后血培养鉴定出镰刀菌后治疗方案改为：予以万古霉素、亚胺培南、两性霉素脂质体、伏立康唑等抗感染，输血，升粒细胞，维持水电解平衡等治疗，补钾对症处理，白蛋白对症支持治疗。
本例患儿系恶性血液肿瘤患者，化疗中骨髓抑制期免疫功能低下，存在条件致病菌感染的病理基础，临床表现为反复高热，皮肤病变，肺部浸润影，经反复血培养后，结合菌落形态及镜下形态特征，确诊为镰刀菌血流感染。积极与临床医生主动沟通，虽不能常规做该真菌药敏试验，但告知该菌特点和推荐用药治疗，给予两性霉素及伏立康唑足量全程抗真菌治疗，并给予相应对症支持治疗，最终患儿皮疹逐渐结痂脱落，新发肉芽肿生成，病情改善。
知识拓展
镰刀菌在分类学上无性时期原属于半知菌亚门，有性时期为子囊菌亚门，广泛分布于自然界土壤和植物上，是一种条件致病菌，可以通过皮肤黏膜、呼吸道等部位引起感染，感染可局限也可播散，播散性镰刀菌病几乎仅发生于免疫受损患者。镰刀菌中主要有茄病镰刀菌、串珠镰刀菌、层生镰刀菌、尖孢镰刀菌、念珠样镰刀菌、半裸镰刀菌、胶孢镰刀菌等。对于免疫力正常的人群，镰刀菌主要引起外伤导致的局部感染。但是对于恶性血液病、再生障碍性贫血、器官移植或正接受化疗的患者，镰刀菌会导致侵袭性感染。推荐两性霉素B、伏立康唑单用或与多烯类联合抗真菌治疗。
案例总结
目前，临床上镰刀菌感染易被忽视，而播散性镰刀菌病往往预后差，对常用的抗真菌药物敏感性低，因此需对此类感染要早期诊断、有效治疗，特别是对于存在严重粒细胞缺乏的患者，应积极促进并维持造血功能恢复，提高血液肿瘤化疗中并发感染的生存率。总结此例患儿的诊治经验：(1) 临床与检验密不可分，实验室检查可以给临床诊断提供可靠依据，指导临床治疗方向；(2)积极应用新的检测技术和方法鉴定少见病原菌，缩短TAT时间，以便临床根据实验室检查结果及时调整治疗方案，进行精准化治疗。（3）给予足量和足疗程的有效抗真菌药物治疗。
【参考文献】
【1】Vartivarian SE．Anaissie EJ，B0dey GP．Emerging fungal pathogens in mmunocompromised patients：classification，diagnosis. and management[J]．Clin Infect Dis，1993，17(Suppl2)：S487-S491．
【2】Edmond MB．Wallace SE，McClish DK. et a1．Nosocomialbloodstream infections in United States hospitals：a three-year analysis[J]．clin Infect Dis，1999，29(2)：239-44．
【3】Debourgogne A ，Gueidan C ，Hennequin C ，et a1 ．Development of a new MLST scheme for differentiation of Fusarium solani Species Complex(FSSC) isolates[J] ．J Microbiol Methods，2010 ，82（3）:319-323.
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