自贡市第一人民医院

十八项医疗核心制度

 

目   录

一、首诊负责制度... 2

二、三级医师查房制度... 2

三、会诊制度... 3

四、分级护理制度... 4

五、交接班制度... 6

六、疑难病例讨论制度... 7

七、危重患者抢救制度... 8

八、手术前讨论制度... 9

九、死亡病例讨论制度... 10

十、临床科室查对制度... 11

十一、手术安全核查制度... 15

十二、手术与有创操作分级管理制度... 16

十三、新技术和新项目准入制度... 18

十四、“危急值”报告制度... 19

附：各科“危急值”... 20

十五、病历书写规范与管理制度... 22

十六、抗菌药物临床应用的分级管理制度... 31

十七、临床用血申请及审批制度... 32

十八、信息系统安全管理制度... 33

 

 

 

一、首诊负责制度

修订日期：2016-12

   

1.患者首先就诊的科室为首诊科室。接诊医生为首诊医生。首诊医师必须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治患者。对于门、急诊收治病人的收治，以门急诊及初诊医生意见为准，病房不得拒绝。病房对于门、急诊收治病人有异议的可上报质控办、医务科，质控办、医务科对门急诊收治病人的准确性进行质控、考核。若遇突发性事件有多名伤病员，首诊科室在诊治患者同时应立即通知医务科或院总值班，医院根椐情况启动相应应急预案抢救伤病员。

2.患者被诊断为非本科疾患，首诊医师应在完成首诊并书写病历后（包括必要的辅助检查），请有关科室会诊，根据会诊意见再转至其它科室诊疗。属于两科以上多种疾病的急、危、重患者，首诊医师接诊时间要具体到时、分，应及时先抢救，书写病历并根据病情需要请他科会诊，应邀会诊医生原则上为主治医生以上职称人员，紧急情况下，一线医生在向科主任汇报的同时到达请会诊科室参与抢救，上级医生接通知后应及时了解患者救治情况，尽快到达参与抢救。以最影响患者生命安全的疾病选择收住院科室。如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请相应科室上级医师再会诊，直至由医务科或主管院领导协调。在未作出决定前，患者由首诊科室负责诊治，不得推诿。凡属渉及多科室的危重需抢救患者，相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。各科室所做的相应检查和处置应及时记入病历中。严禁在患方面前争执、推诿。需抢救的患者，应先救治，后补办挂号、缴费和办理住院等手续。任何医务人员不得以未办手续等为理由，延误患者抢救时间。

3.必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊同意（特殊情况除外，如需将患者直接送手术室，可先电话联系）。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写转科记录。转出科室需派医、护人员陪送到转入科室，向接收医护人员交待有关情况。交接好病历资料方能离开。

4.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，病情允许转院的患者，须由责任医生或科主任向医务科或院总值班汇报，按医院转院、转诊制度办理转院。病情不允许转院的患者，若患者家属坚持要求转院，需要求患方在医患沟通记录中签署自动出院，同时在病历中按照自动出院做好相关的医疗文书记载。首诊医师可提供《出院证明》给患方。对患者按自动出院办理手续。

5.为了保证急诊抢救工作顺利进行，各有关科室均应积极配合，凡在处方和各种申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，均应及时、准确地进行处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成了不良后果，医院将按《自贡市第一人民医院奖惩条例》追究有关科室和当事人的责任。

 6.本制度自2017.1.1起执行。

 

二、三级医师查房制度

修订日期：2013-7

1.主（副主）任医师查房　 每周至少1次查房，对危重患者应即时查房，并有查房记录。查房时应有主治医师、住院医师，责任护士，护理组长参加，必要时护士长参加。查房内容：解决疑难病例诊断和治疗中的问题，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、特殊治疗和术前准备情况；进行必要的教学工作；查房记录内容包括：记录时间；标题:主（副主）任医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。

2.主治医师查房  每天至少对本组患者查房一次。日常查房视所管科室患者病情和诊疗情况确定，对危重患者应即时查房，并有查房记录。查房时，该组住院医师、进修医师和实习医师必须全部参加，该组责任护士、护理组长参加。查房内容：要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；补充病史和体征，对诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划的分析；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；倾听患者陈述；了解患者病情变化；查房记录内容包括：记录时间；标题:主治医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。

3.住院医师查房　对所管患者要全面负责，一般患者每日至少查房两次。对新入院患者要立即查房：询问病史，全面体格检查，制定诊疗方案和初步诊断。首次病程记录须在患者入院８小时内完成。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告医疗问题。日常查房工作：书写整理病历；负责记录和落实诊疗计划；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见；检查医嘱执行情况，修改医嘱；听取患者对治疗和生活方面的意见；负责修改实习医生书写的病历，指导实习医生做好新入院患者的体格检查及病历书写工作；参加科室值班，值班期间对科室患者要全面负责，按照医院医师交接班制度做好交接班工作。日常查房重点巡视新入院、疑难危重、诊断不明及围术期患者；对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，及时完成病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容包括：记录时间；患者的病情变化情况；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等；记录医师（本院执业医师）签名。

4.查房基本规范

4.1查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

4.2下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

4.3查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4.4查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

4.5查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；主管医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。进入病房行进顺序为：主任医师在前，主管医师陪同，其余医师按照职称顺序鱼贯而入。

4.6带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

三、会诊制度

修订日期：2013-7

1.会诊对象：凡诊断不明治疗有困难的患者、疗效不确切患者、患有非本专业疾病但对治疗有影响的患者、多科属疾病患者、病情危重需会诊患者或特殊身份患者等。

2.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规和诊疗规范及常规。应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，专人报告病史及诊治经过，并全程陪同。应邀会诊的医务人员要深入了解病史、详细体格检查，做好会诊记录。会诊记录（专用记录单）内容包括《申请会诊通知单》和《会诊记录单》。《申请会诊通知单》包括申请会诊时间、被邀请会诊科室，患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号。简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的，申请会诊医师签名等。《会诊记录单》内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

3.会诊分类：

3.1科间会诊

由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。一般会诊：应邀医师应在48小时内完成会诊，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员, 可由医务人员携带病历、会诊登记本陪同到专科检查。急会诊：会诊医生必须随请随到，10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

3.2院内会诊

由科主任提出,经医务处同意,确定会诊时间,通知有关科室人员（科主任或有主治医师职称以上人员）参加。医务处参加并主持会诊。

3.3护理会诊

本专科不能解决的护理问题，需其它科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过２４－４８小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。

3.4院外会诊 

3.4.1邀请院外会诊：由经治医师或患方提出，科室主任同意并填写《院外专家会诊申请书》，报医务处，并填写院外会诊邀请函，由医务处与有关医疗机构联系，确定会诊时间。由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备和接待工作，会诊时指定专人报告病史及诊治经过，并全程陪同。请会诊医师写出会诊意见、会诊医师所在医疗机构名称、会诊时间及会诊医师亲自签名等。经治医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。科室要协助家属支付会诊相关费用。

3.4.2医师外出会诊（包括受邀外院手术）：是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。

3.4.2.1医务处接到院外会诊邀请（书面文件、电话等方式）后，在不影响本院（科）正常工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。

3.4.2.2医师在会诊过程中发现难以胜任本次会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

3.4.2.3医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和患者生命安全的，应当建议将该患者转我院或其他具备收治条件的医疗机构诊治。

3.4.2.4医师会诊结束后，应当在返医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。

3.4.2.5会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

3.4.2.6医务处建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

四、分级护理制度

修订日期：2017-11

根据国家卫计委颁布的《综合医院分级护理指导原则》和《护理分级标准（WS/T 431-2013）》制定医院分级护理制度。护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

1.护理分级方法

1.1入院时

1.1.1医生根据患者病情严重程度确定病情等级。

1.1.2护理人员根据患者Barthel指数评分，确定自理能力等级。

1.2.3医生综合患者病情和（或）自理能力等级确定患者护理分级。

1.2患者住院期间

   临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

 2.护理分级依据

2.1符合以下情况之一，可确定为特级护理 

2.1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.2.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

2.1.3各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

附:特级护理的护理要求

① 严密观察患者病情变化，监测生命体征；

② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③ 根据医嘱，准确测量出入量；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤ 保持患者的舒适和功能体位；

⑥ 实施床旁交接班

2.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理

2.2.1病情趋向稳定的重症患者；

2.2.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

2.2.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

2.2.4自理能力重度依赖的患者。

附:一级护理的护理要求

① 每小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；

⑤ 提供护理相关的健康指导

2.3符合以下情况之一，可确定为二级护理

2.3.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2.3.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

2.3.3病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

附:二级护理的护理要求

① 每2 小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤ 提供护理相关的健康指导。

2.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理指征

附:三级护理的护理要求

① 每3 小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 提供护理相关的健康指导。

3.自理能力分级

3.1分级依据

采用Barthel指数评定量表（见附件2）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

3.2分级方法 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分（分级细则见附件2）。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）

表1 自理能力分级

4.实施要求

4.1护士应在患者入院的2小时内完成首次自理能力的评估，住院期间随时根据患者自理能力的变化进行动态评估，评估后及时与主管医生进行沟通。

4.2护士长或护理组长应根据患者护理分级安排具备相应能力的责任护士。

4.3护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

4.4患者自理能力的评分填写在体温单的相应栏内。

4.5各科室根据专科特色细化分级护理标准。

4.6护理分级在临床护理信息系统一览表上作相应标记（信息系统为准）：特级以黑色“★”、一级以红色“★”标记、二级以白色“★ 、三级以蓝色“★；病危以黄色“■”标记；病重以橙色“■”标记。

五、交接班制度

修订日期：2013-7

1.各临床科室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊断、治疗、护理工作不间断地进行。如有特殊情况应逐级请假，在工作安排就绪后方能离开。

2.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理；对急诊患者及时检查、给予必要的医疗处置，并书写病历/首次病程记录。值班医生遇危重患者或当天新入院患者病情变化，处理有困难，在全力诊治的同时及时报请上级医师，并通知经治医师。值班医师因工作离开值班室或科室必须向值班护士说明去向，并保证通讯联络畅通，值班期间接到护理人员通知时应当立即前往视诊患者。

3.每天集体交接班一次，全体医护人员参加，统一校订全科时间以北京时间为准。交接班时,力求做到全面、准确“三交接”（即书面、口头、床旁）。对于危重患者、新入院患者、当日术后患者以及有医患纠纷隐患的患者要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。交接班登记应在交班前由交班医师书写完成，内容包括交班时间，重点患者动态（新入院、病危、抢救、手术、死亡人数、妇产科孕妇胎儿胎心、患者或陪伴反应比较强烈的问题和意见），重点患者姓名、床号、特殊情况及注意事项。交班与接班医师签名等。

4.交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交班制。

5.患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结并书写交接班记录。交（接）班记录的内容包括：标题、交（接）班记录、记录时间、另行书写入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等、医师签名。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6.接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。遇有疑难问题时,应请示上级医师。交接班医师需准时面对面交接班，交接不清楚不得擅离职守。值班人员必须在午休和夜休前仔细巡视病房，对发现的病情变化进行及时、有效地处置。

 

 

六、疑难病例讨论制度

修订日期：2017-10

1.疑难危重病例讨论对象：凡确诊困难、疗效不确切、治疗困难的危重患者；有经验教训可以吸取的病例；有学术价值、罕见的病例；特殊人群病例等;如无以上病例可作典型病例的教学查房。

2.讨论前由经治医师提交病例给医疗组长或科主任安排讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3.讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，主管医师准备资料、报告病史，全科医生、进修医生、实习医生及护士长（各级护士尽量参加）参加，参加讨论医生按照职称顺序由低到高逐级发表意见，由专人作好记录。在《疑，难病例讨论记录本》上详细记录讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名及专业技术职称；患者姓名、住院号；简要载明患者病情及诊疗情况；提出需要讨论的问题；每位发言人员针对需要讨论的问题的具体讨论意见，最后由主持人进行总结发言，综合全科意见，提出详实可行的处置措施；记录医师签名。疑难病例讨论结束后应对病例的处置结果、转归进行追踪。

4.讨论结束后主管医师将下列内容即时记入病历中：记录时间；标题：疑难病例讨论记录（或术前讨论记录）；讨论时间；主持人及参加人员姓名及专业技术职称；科室讨论综合意见等；记录医师签名。

5.疑难危重病例讨论可根据情况在科内举行，也可在大科及多科联合举行，必要时也可请外院专家参加。需两科或多科进行讨论的，应上报医务科安排举行。

6、疑难危重病例讨论内科至少每周一次，外科至少每两周一次；各科室定时、定点讨论，将讨论时间、定点交质控办、医务科备查。

7、考核与罚则：医务科、质控办、大科不定期组织抽查，并填写考核记录单，抽查保障每年内全院覆盖。在例行讨论的时间点，科室因故不能讨论，需向质控办、医务科报备。罚则要细化，凡是查到一次未进行讨论，视作未执行该制度，予以通报批评，扣当月绩效2000元，并计入科主任考核及与年终考评挂钩。

8、本制度自2017.11.1起效。

 

 

七、危重患者抢救制度

修订日期：2013-7

1.凡疾病处于危重阶段，生命体征不正常者即属抢救范围。各科室（病区）对危重患者必须积极组织抢救。“病危”医嘱的下达应及时准确。向患者家属或授权委托人发出《病危通知书》，告知病情的危险性。《病危通知书》一式两份，一份存入病历，一份交由家属。家属不在或不愿签字的上报医务处或院总值班，主管医师在《病危通知书》上写明情况后存入病历。特殊或有创的救治措施如家属不同意进行，有关医务人员需要在病历上及时记录并有家属签署拒绝意见。家属不愿签字的，由两名以上在场医务人员（最好有其他患者或陪伴）在病历中作好谈话记录，写明救治措施的必须性，不实施该类措施可能的后果、家属拒绝的情况后存入病历。必要时上报医务处或院总值班。

2.抢救工作根据现场情况由专人或成立抢救小组负责。紧急或特殊情况则由现场科主任或最高技术职称或医疗组长负责组织抢救。根椐患者病情及时组织院内会诊，作好记录，详细交接班。特别重大的抢救工作，应及时向科主任汇报，组织全科力量进行抢救。若需多科配合，及时向医务处或院总值班汇报，以便迅速组织抢救班子联合抢救或调配医疗资源。

3.对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。当患者出现生命危险，参加抢救的医护人员必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施（如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、心肺复苏术、配血、止血等抢救措施）,并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

4.抢救工作严格执行交接班制度和查对制度, 交接班时，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员应复述一遍, 并与医师校对药品后执行。抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。

5.病危患者主管医生应随时查房，并将病情变化及时向医疗组长、上级医师或科主任汇报，以便调整诊疗计划实施救治。值班医生、护士必须对病危患者重点查房，应详细了解病情，参加救治工作。

6.危重患者到医技部门检查时应有病区医务人员护送。出现意外情况时可在抢救的同时通知急诊科并积极组织现场抢救，病情稳定后送回病区或ICU继续观察治疗。医技科室及其它有关科室必须积极配合，全力协助，不得以任何借口延误参加抢救工作。

7.一切抢救物品、器械及药品必须完备，做到“四定”（定种类、定位放置、定量储存、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无损坏）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理），所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法, 做到常备不懈。

8.抢救结束后，根椐患者病情和参加抢救的人员、科室，经治医师应在临时医嘱中写明“大”、“中”、“小”抢救级别。按照《病历书写基本规范》要求和内容，抢救结束后在病历中即时书写抢救记录。抢救记录内容：记录时间；（标题）“抢救记录”；患者病情变化时间和情况；抢救时间（具体到分钟）和措施，抢救效果等；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称；记录医师（本院执业医师）签名。如因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明．

9.抢救结束后，护理人员做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于完好备用状态。

10.各级医务人员及行政后勤人员要熟悉《自贡市第一人民医院急救小组实施方案》（自一医【2007】37号文件）；在1、2、3号楼（门诊、新大楼、行政楼）范围遇有危重患者，立即呼叫急诊科；在4、5、6、7号楼（原外科1、2号楼，儿科大楼、肿瘤大楼）范围遇有危重患者，立即呼叫急诊科和就近科室。急诊科医务人员接到紧急呼叫后，立即携带急救箱赶赴现场抢救患者；呼救人员在急救人员未到现场前不得离开，尽力对患者实施力所能及的抢救，急救小组人员到达后必须征得现场抢救指挥同意方可离开。

注：“抢救”指对具有生命危险（生命体征异常）患者的紧急治疗。病程记录中有抢救记录。

“大”抢救：

A.成立专门抢救班子；

B.主管医师不离开现场；

C.严密观察病情变化；

D.抢救涉及两科以上及时组织院内外会诊；

E.专人护理，配合抢救。

“中”抢救：

A.成立专门抢救小组；

B.医师不离开现场；

C.严密观察病情变化；

D.抢救涉及两科以上及时组织院内会诊；

E.专人护理，配合抢救。

“小”抢救：

A.专门医师现场抢救患者；

B.严密观察记录病情变化；

C.抢救涉及两科以上及时请院内会诊；

D.专门护士配合抢救。

 

 

八、手术前讨论制度

修订日期：2013-7

1.术前讨论的手术范围：

1.1各手术科室开展的三级、四级手术；

1.2合并有他科疾病的手术或需多科联合做的手术；

1.3疑难、危重患者的手术；

1.4可能渉及医疗争议的手术；

1.5对疾病治疗效果不佳的手术；

1.6新开展的手术或术中要运用新技术的手术；

1.7重要器官摘除或毁容、致残的手术；

1.8其它高龄及特殊身份患者的手术。

2.术前讨论是由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格医师主持,对以上需术前讨论的手术范围， 拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容由本院执业医师即时记入病历中。包括：标题；术前讨论记录；记录日期、讨论日期；手术指征；手术方案和替代方案；拟实施手术方式；麻醉方式；准备手术时间；拟手术主刀、助手；术前准备情况（包括备血情况、有无其它科疾患、是否需要会诊和增加检查化验等）；可能出现的并发症或意外及防范措施；医患沟通情况；手术审批情况；参加讨论者的姓名及专业技术职称；术前讨论意见及结论应按照《病历书写基本规范》要求，由经治医生及时记入病历，并由主持人审签；组内讨论综合意见记录在病程记录中，科内及院内讨论原始内容应记录在《手术前讨论记录》本上；记录者签名等。

3.术前讨论范围：分医疗组组内讨论，科内讨论，院内讨论范围。

3.1组内讨论：包括一、二级手术风险较小的手术，由医疗组长主持讨论。

3.2科内讨诊：包括三、四级手术及风险较大的手术，由科主任（高级职称医师）主持讨论。

3.3院内讨论：包括涉及多学科、多专业的病例及由医疗组长申请，科主任同意后，上报医务处，由医务处组织讨论。

4.术前讨论时,主管医师应准备好必要的检查资料，重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。在上级医师主持下进行研究讨论。各级医师充分发言,针对性提出自己的意见和见解。主持人最后指导制定、完善治疗方案。

5.为了实施保护性医疗措施，术前谈话应由术者或经治医师将患者拟做

手术等如实告诉具有完全民事行为能力的患者本人。将患者的病情、拟做手术、医疗措施、医疗风险等如实告知患者家属或代理人，及时解答患方的咨询，并由具有完全民事行为能力的患者及家属共同签署相关的知情同意书。

各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。如术中须改变手术方式，摘除术前没告知患方的人体器官或发生特殊情况，必须先请示上级医师，并告知患者家属，授权委托人签字同意后方可进行。

 

 

九、死亡病例讨论制度

修订日期：2013-7

1.凡死亡病例必须在患者死亡后一周内从诊断、治疗、护理、医患沟通、死亡原因、应吸取的经验教训等方面认真进行分析讨论，特殊病例应当及时讨论。

2.讨论会由科主任或具有副主任及以上专业技术职称医师主持，由专人作好讨论记录，全科医护人员均应参加。主管医师准备资料、报告病史。发言顺序为主管医师、其它住院医师、主治医师、副主任医师，主任医师。在《死亡病例讨论记录本》上详细记录讨论时间；主持人和参加人员姓名及专业技术职称；简要载明患者病情及诊疗、抢救情况；针对该患者死亡的原因分析、诊断、治疗措施的经验教训，每位发言人的原始发言内容，具体讨论意见及主持人小结意见等，记录者（本院执业医师）签名。

3.讨论前主管医师必须完成病历的相应记录（如：在患者死亡后２４小时内完成死亡记录）并整理好病历资料；讨论结束后主管医师要将死亡讨论综合意见即时记入病历中，记录内容包括：记录时间、标题、死亡病例讨论记录、讨论时间、主持人和参加人员姓名及专业技术职称、科室讨论综合意见等，记录者（本院执业医师）签名。并经主治医师或其以上人员审阅并签字。

4.对死亡有争议的病例，应及时通知医务处或院总值班。在死亡病例讨论前， 应事先通知医务处，以便派人参加并主持讨论。讨论后科室应将相关资料整理交医务处备案。

5.死亡病例讨论记录本由专人保管，未经院领导或医务处同意，本科室以外人员不得查阅及摘录。

 

 

 

十、临床科室查对制度

修订日期：2017年

1.临床科室查对管理

    1.1医嘱查对制度   

1.1.1医师工作站开出医嘱后，护士工作站审核确认，护士对可疑医嘱应查清后再执行。除抢救外不得执行口头医嘱，抢救患者时医师下达口头医嘱，执行者须完整复述确认（与医师核实）无误后执行，执行时须双人核查，用后保留空安瓿，经二人核对后方可弃去，抢救结束后督促医师及时补记医嘱。

1.1.2护士应当每班查对医嘱，护士长每周抽查1-2次，每班、每次查对后均应签名。

1.1.3办公室护士每天必须查对次日长期治疗单。

附电子医嘱查对流程：

办公室护士自查：确认完当班医嘱→打印执行单→在护嘱录入、变更单等处查对。

班班医嘱查对：在查询统计中打印出“病区医嘱更改查询表”→在护嘱录入、变更单等处查对→记录签名。

1.2服药、注射、处置查对制度

1.2.1服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

1.2.2备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

1.2.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。

1.2.4对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

1.2.5发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。

1.3输血查对制度                                                                                                                

1.3.1医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

 “三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对患者姓名、性别、科室、床号、住院号、血型、有效期及配血试验结果。

1.3.2输血时由两名医护人员带交叉配血报告单及治疗单共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

1.4手术患者查对制度

1.4.1核对患者：手术室人员到病区接手术患者时，必须与病区护理人员根据手术通知单及《患者转运交接单》核对患者相关信息。

1.4.2患者入手术室后，具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方严格执行手术安全核查制度，确保患者安全。

1.4.3查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

1.4.4手术物品查对

1.4.4.1体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

1.4.4.2把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

1.4.4.3清点责任人：洗手护士、巡回护士、手术医师。洗手护士、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

1.4.5手术取下的标本由洗手护士与手术医师核对后送检。

2.手术查对管理

2.1择期手术：按照《手术安全核查制度》手术医师在患者手术部位作“标示”，每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有查对患者用的患者身份信息，病区／手术室人员应主动邀请患者或其家属参与认定。

2.2病区与手术室间交接核查：由手术室人员与病区医师、护士交接确认手术患者以及皮肤完整性、各种引流管道、输液通道、外置固定物和随行病历资料、药品、耗材、设备等。

2.3三步核查：在患者麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，由术者、麻醉师、手术室巡回护士共同按照《手术安全核对表》及《手术风险评估表》确认手术患者、手术部位、麻醉及手术方式等。

2.4手术室物品查对：

2.4.1查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

2.4.2体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

2.4.3把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

2.4.4清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手护士巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

2.4.5手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

3.用药查对管理

3.1药品入库、出库要认真核对、验收或发放。内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位/领用部门、质量情况、验收和保管人员/领用人员签字。做到账、物、批号相符。对麻醉药品、第一类精神药品要双人清点验收到最小包装，双人复核出库，专人专柜加锁，建立专用账册，进出逐笔记录。

3.2调剂处方时，查处方：对科别、姓名、年龄；查药品：对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：对临床诊断；查处方医师签名。

3.3药剂科发药时, 查对姓名、年龄；查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋) 与处方内容是否相符；查对药品有无变质,是否超过有效期；并按药品说明书或处方医嘱向患者或其家属交待每种药的用法及注意事项。

3.4服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

3.5科室备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3.6病区摆药后必须经第二人核对后方可执行。

3.7对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

3.8病区发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。

4.输血查对管理

4.1取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、住院号、检验目的。

4.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

4.3检验时，查对试剂是否合格、查对报告单与输血（检验）申请单、血标本是否一致。同时，审查输血适应症。

4.4检验后，查对目的、结果。审核者应具备相关资历，审核合血结果、报告信息与申请单、病人信息等相关内容。

4.5打印经审核后的配血检验报告。

4.6检验报告由审核者签字后发出，发报告时，查对科别。

4.7入库时查对血液入库种类、数量、容量、金额、包装。

4.8配血前严格核对标本标签与输血申请单上的病人姓名，住院号，科室，床号，完全一致方可配血。

4.9血型鉴定和交叉配血试验，要严格遵守操作规程，配血毕，仔细核查一遍工作程序。

4.10发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、有效期、血液质量、血袋包装。

4.11输血时，必须有二名医务人员查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、有效期、血液质量、血袋包装，无异议时，方可输注。

5.检验查对管理

5.1分析前标本查对：

5.1.1标本容器是否正确，有无破损。

5.1.2检查标本量是否足够。

5.1.3检查检验项目与标本是否相符。

5.1.4若以上不符合要求，拒收标本，通知临床。若符合要求，进行如下操作。

5.1.5扫描条形码，检查条形码信息与标签信息是否一致。所有条形码必须具有采样时间，送检时间，接收时间，系统才能自动接收，否则不能接收。

5.1.6如有申请单要核查申请单与标本管科室、姓名、检验项目、床号是否一致。

5.1.7确认无误后进行编号。

5.1.8对不符合检验标本接收的标本，各岗位人员及时通知临床或按不合格标本退回流程执行。

5.2分析中查对

5.2.1科别、床号、姓名、试剂、检验项目、化验单与标本条形码是否相符。

5.2.2标本是否脂血、溶血或严重黄疸等，是否已在标本状态中录入。

5.3分析后查对。

5.3.1病人姓名、性别、年龄、门诊病人的条码号等病人基本信息有无错误。

5.3.2检验项目有无遗漏；检验结果是否与临床诊断相符。

5.3.3检验结果危急值并《危急值报告制度》执行。

5.3.4检验报告分发时要严格查对科室，分类送回。

6.病理检查查对管理

6.1接收标本时,查对并登记科别、姓名、性别、申请单编号与标本联号、标本、固定液是否相符。

6.2取材时查对申请单和标本是否相符。

6.3制片时,查对标本种类、切片数量和质量是否相符。

6.4诊断时,查对申请单和切片是否相符。

6.5发报告时,查对并登记科别、床号、患者姓名、性别、年龄是否相符。

6.6如有不符，随时与临床沟通。

7.医学影像检查查对管理

7.1检查或治疗前，查对并登记科别、病房、姓名、年龄、编号、部位、目的。对婴幼儿及孕妇做放射诊断检查或治疗，医师应亲自与患儿监护人沟通，取得患方签字同意。

7.2检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。

7.4治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.5发报告时,查对科别、病房、床号、患者姓名、性别、年龄、检查目的。

7.6加强临床信息反馈。

8.康复科查对管理

8.1进行各种治疗时, 查对姓名、床号、住院号（门诊ID号）康复治疗处方（医嘱）治疗部位及治疗频率及剂量等项目。

8.2低频治疗时,查对并记录极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时,检查并记录体表、体内有无金属异物。

8.4各类磁疗治疗查对患者有无心脏疾患、是否安装起搏器以及体内是否有金属固定物等。

8.5针刺治疗前,检查并记录针的数量和质量,取针时,检查并记录针数和有无断针。

8.6对患者进行侵袭性操作前，仔细核对患者相关感染类疾病检查结果，做好切实的对医务人员及患者的双向保护措施。

9. 供应室查对制度

9.1回收分类物品时，查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求,确保准确无误并登记。

9.2配置各种消毒液、清洗液时，查对原液品名、规格、有效期或浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。

9.3包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带(标签式)、灭菌日期、有效期、双方签名等是否完善、正确,包的体积、重量、严密性是否符合要求，抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后方能封包。

9.4消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量、规格、装载方法、灭菌方式。装锅后:查压力、温度、时间。下锅时:检查有无湿包、破损包、化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名。

9.5发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。

9.6一次性卫生用品或其它灭菌物资入库时，必须查对厂家批号、品名、规格、数量、质量、灭菌标示和日期。

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）查对管理

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房、姓名。

其它科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。

11.放疗查对管理

11.1接受放疗申请单时，做到四查：查姓名、部位、物理条件、剂量。

11.2查对放疗申请单书写是否规范，是否有相应资质人员审签。

11.3查对治疗剂量是否经过物理师计算核对。

11.4各岗位工作人员交接各班尚未结束的工作和特殊情况。

12.饮食查对制度

12.1每日查对医嘱后，以饮食单为依据，查对床号、姓名及饮食的种类。

12.2发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

12.3治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

12.4就餐前在患者床前再查对一次。

 

 

十一、手术安全核查制度

修订日期：2013-7

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉安全检查和知情同意等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其它有创操作可参照执行。

3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识腕带以便核查。

4.《手术安全核查表》及《手术风险评估表》由三方共同确认，麻醉医师主持并填写，三方确认各项核查内容后分别签名；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。

5.实施手术安全核查的内容及流程

5.1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》及《手术风险评估表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表及风险评估表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.三方共同确认有困难或存在分歧，应及时请示上级医师；对核查中发现的医疗安全隐患或损害后果应及时采取措施积极处置，尽可能减少其损害性并及时按规定上报。

8.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达临时医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

9.住院患者《手术安全核查表及风险评估表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表及风险评估表》由手术室负责保存一年。

10.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人，负责本科室手术安全核查制度的实施并定期考核评估。

11.医务处、质控办、护理部等相关职能部门对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

  

 

 十二、手术与有创操作分级管理制度

修订日期：2017-8

1.手术（有创操作）分级管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分类、分级管理的规定，医疗技术分为三类：卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作（首批１９项）；四川省卫生厅负责我省第二类医疗技术的临床应用管理工作（首批２7项）；医院负责安全性、有效性确切的第一类医疗技术临床应用管理工作。　　　　　

分级管理范围包括各类手术、腔镜技术及介入诊疗(以下统称手术)等有创操作技术。其中医院依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2.手术技术准入管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分类、分级管理规定，我院拟开展的一、二、三、四级手术中凡属于卫生部规定的第三类医疗技术须经卫生部审批准入（医院《医疗执业许可证》中注册）；凡属于四川省卫生厅规定的第二类医疗技术须经四川省卫生厅审批；医院开展的第一类医疗技术由医务科审批备案，纳入医院医疗技术目录。科室拟开展新技术、新项目、科研手术应按照《自贡市第一人民医院医疗技术临床应用管理办法》（自一医[2012]10８号）首先申报立项。经医院伦理委员会、医疗质量与安全管理委员会进行综合评价，准予立项方可开展该项手术。

3.手术医师资格准入管理

所有主刀手术医师均应依法取得我院执业医师资格。医院依据手术医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，授权手术医师所做手术级别。各科室需定期（一般１次／年）更新和审查本专业的手术权限目录、定期技能评价及变更各级医师的授权权限。同时把“非计划再次手术”指标，作为对手术医师资格与能力评价、授权的重要依据。

对手术医师资格准入管理，除符合下述规定外，对卫生部（如眼科准分子激光手术）/四川省卫生厅/自贡市卫生局（如母婴保健技术）规定须特殊上岗证的技术，手术主持人必须是已获得相应专项技术的培训，美容医师资质准入严格按照国家卫计委2017《关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》要求。由医务科牵头结合各科室特点制定我院准入、备案标准并由医院授权委员会通过。

除特别授权外，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院或邀请会诊医院的手术权限。

3.1住院医师

3.1.1低年资住院医师：取得执业医师资格；从事住院医师岗位工作3年以内；或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

3.1.2高年资住院医师：取得执业医师资格；从事住院医师岗位工作3年以上；或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

3.2主治医师

3.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

3.2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3.3副主任医师

3.3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

3.3.2高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。

3.4主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

4.各级医师手术权限

4.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

4.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

4.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4.4高年资主治医师：可主持三级手术。

4.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

4.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

4.7主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

5.手术报告和审批管理

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限管理。

5.1高度风险手术

高度风险手术是指手术科室需多科联合做的手术；疑难、危重患者的手术；可能渉及医疗争议的手术；对疾病治疗效果不佳的手术；新开展的手术或术中要运用新技术的手术；重要器官摘除或毁容、致残的手术；70岁及其以上患者的手术；科室认定存在高度风险的任何级别手术等。这类手术须经科内讨论，填写《自贡市第一人民医院高风险医疗技术资格授权审批表》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批、备案或提交业务副院长审批，获准后方可开展手术。

5.2急诊手术或非预期的中转手术

急诊手术或非预期的中转手术，如必须施行超手术权限的手术时，在维持患者生命体征安全的前提下，手术医师立即请示上级医师，报科主任／医务科按具体情况安排手术，术毕24小时内补办相关手续。手术医师不得延误患者抢救时机。

5.3新技术、新项目、科研手术

详见《自贡市第一人民医院医疗技术临床应用管理办法》（自一医[2012]10８号）（新技术管理）。

5.4外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》和医院《会诊制度》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术权限。

5.5外籍医师在本院行医手术，应先按国家有关规定办理执业手续后方能开展手术。

6.手术行政管理

对违反本制度超权限手术的责任人，一经查实，将追究当事人的责任；因超权限手术造成医疗争议引起后果者，医院将依照相关法律法规和医院《医疗质量管理责任追究制度》处理当事人或科室。

7.本制度自发布之日起执行。

 

 

十三、新技术和新项目准入制度

修订日期：2017年

1.新技术、新项目的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。

2.新技术、新项目的分类

医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：

2.1禁止类医疗技术目录

2.1.1医疗机构禁止临床安全性、有效性存在重大问题的医疗技术：脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛

2.1.2存在重大伦理问题：克隆治疗技术、代孕技术

2.1.3.卫生计生行政部门明令禁止临床应用的医疗技术：除医疗目的以外的肢体延长术

2.1.4.临床淘汰的医疗技术：角膜发射状切开术

2.2限制类医疗技术目录

2.2.1安全性、有效性确切，但是技术难度大，风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。如：造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术，质子、重离子加速器发射治疗技术，发射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤发射性粒子植入治疗技术），肿瘤深部热疗技术，肿瘤消融治疗技术，心室辅助装置应用技术，颅颌面畸形颅面矫正术，口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术，人工智能辅助诊断、治疗技术等

2.2.2存在重大伦理风险或使用稀缺资源，需要严格管理的医疗技术。如：同种胰岛移植治疗糖尿病技术，同种异体组织移植治疗技术（仅限于角膜、骨、软骨、皮肤移植治疗技术），性别重置技术等

2.3重点监管类医疗技术目录

2.3.1医疗机构首次开展的医疗技术（新技术、新项目）

2.3.2医疗机构不良事件多发的医疗技术

3.新技术、新业务准入的必备条件

3.1拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度。

3.2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目。

3.3拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3.4拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员。

3.5有与开展该项新技术相适应的药品、耗材、设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明。

3.6医院伦理委员会审查通过。

3.7新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录。

3.8有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施。

3.9有与本技术相关的《知情同意书》模板。

3.10.有开展本技术的风险评估与应急预案。

3.11.符合卫生行政部门规定的其他条件。

4.新技术准入审批流程

4.1凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《自贡市第一人民医院科研或新技术、新业务开展申请表》（以下简称“申请表”）、《自贡市第一人民医院医疗新技术临床试用准入申请书》（以下简称“申请表书”），同时将开展相关技术项目的“风险评估与防治方案”、“知情同意书模板” 提交医务科初步审核、登记，医务科每季度统一转报科管处，科管处组织伦理委员会、医疗质量与安全管理委员会专家组讨论，报分管院长批准后方可实施。

4.2医院在进行医疗质量与安全管理审查过程中，如发现一些新技术、新项目在实施前期存在准备时间紧、病人来源稀缺等问题，组织全面的医疗质量与安全管理委员会审查有一定困难，可提请医院医疗质量与安全管理委员会召开紧急会议，按照紧急会议程序进行实时的准入审核。

5.监督管理

5.1新技术、新项目经审批后按计划实施，增加或取消新技术、新项目须经医疗质量与安全管理委员会审核、院领导批准后方可进行。

5.2科管处负责对获得准入的新技术相关资料进行管理归档。

5.3医务科负责对获准开展的新技术、新项目进行质量监督管理。

5.4开展相关技术项目的科室做好资料的整理归档，按要求定期将技术总结报送医务科并向院内、市内申请评奖。

 

 

十四、“危急值”报告制度

修订日期：2017

1.危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘，此时，如果临床医师能及时得到此信息，迅速给予有效干预，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

2.检查科室报告流程

检查过程中出现危急值的，应严格按照以下报告流程执行:

2.1检查人员复查并确认危急值结果（(1) )确认仪器设备正常，确认该项目质控在控，再次核查标本是否有错，标本是否有特殊状态，操作是否正确，仪器传输是否有误，如与历史检测数据相符或与其他相关指标结果相符时，可不复检标本。(2)必要时复检标本，如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，应在在报告单备注栏上注明“已复查”，并在《危急值报告/临床沟通记录》中登记复检结果。）

2.2检查人员及时与患者所在临床科室联系，并告知危急值结果等相关信息。（立即电话报告临床科室，在核对科室、床号、住院号无误再报告结果，必要时询问护士标本采集是否正确，要求接电话人复述一遍。并由接电话人立即转告值班医师或主管医师，并以短信方式通知主管医师。门诊患者危急值以短信方式通知患者和主管医师。同时报告审核人员在检验报告单上标注“已复查/核，危急值，及时就医” 。）

2.3按危急值登记要求在《危急值报告/临床沟通记录》上对检验日期、患者姓名、科室、床号、危急值项目、测定结果、复检结果、接电话人、报告时间、报告人及对方是否复述结果等内容进行详细记录。

   2.4保留标本备查。（如该结果与病情不符，建议医生重新采集并送检标本。）

3.临床科室危急值的操作流程

3.1医务人员接报告后，将患者床号、姓名、危急值结果、报告时间、报告人员等记录在《危急值报告登记本》上，记录时应复述报告结果。

3.2接报告人员作完记录后必须立即通知当日值班医生或患者的经治医生。医生应当在登记本上确认签字。

3.3医生接到危急值报告后应立即采取相应干预措施，并做好记录。

3.4值班医生或患者的经治医生必须严密观察病情变化，并根据病情适时复查相关指标。

4．对于门诊患者，若患者或家属在场时直接告知患者或家属。如患者或家属不在现场，上班时间需立即通知门诊办公室，门诊办公室工作人员做好记录，立即通知主诊医师并通过患者挂号信息、历次就诊记录等多种方式查找患者。下班时间通知急诊科。

    5.危急值的项目的变更和评估

    5.1临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，须提出书面意见。实验室主任签字后交实验室管理层审核，上报医务科批准后实施；如遇科室间标准、要求不统一，两科协商提出方案后，交医务科备案。

  5.2危急值的定期评估：实验室管理层应定期(至少每一年一次)统计危急值项目的发生率和危急值报告率；实验室管理层应定期(每年1次)对危急值报告程序的有效性进行评估。如不满足临床要求，及时进行修改，修正结果上报医务科、质控办批准后实施。

6.各科“危急值”范围（据临床需求及时更新）

附：各科“危急值”

1.  检验危急值项目及其指标

专业组	检验项目	下限（包含）	上限（包含）
生                 化	K+ (钾)	2.8 mmol/L	6.0 mmol/L
	Na+（钠）	120 mmol/L	160 mmol/L
	Ca（钙）	1.5 mmol/L	3.5 mmol/L
	GLU（成人）	2.5 mmol/L	28  mmol/L
	GLU（新生儿）	1.7 mmol/L	16  mmol/L
	TBIL（新生儿）	——	350 μmol/L
	CREA（肌酐）	——	500 μmol/L
	AMY（血淀粉酶）	——	600  IU/L
	Troponin I (超敏肌钙蛋白I)	——	0.8  ng/ml
	动脉血气pH	7.20	7.55
	动脉血气PCO2	25mmHg	70mmHg
	动脉血气PO2	50mmHg	——
临 检	WBC	1.0 ×109/L	40 ×109/L
	HGB	40g/L	200g/L（新生儿除外）
	PLT	30×109/L	800×109/L
血   学	FIB	1.00 g/L	——
	D-二聚体	——	3000 μg/L
	PT	——	30 秒
	APTT	——	80 秒
微生物	血（骨髓）/脑脊液培养	阳性（有细菌生长）	呼吸道标本抗酸染色阳性

2.心电图“危急值”范围

2.1心脏停搏

2.2急性心肌梗死

2.3致命性心律失常

2.3.1心室扑动、颤动

2.3.2室性心动过速

2.3.3多源性、RonT型室性早搏

2.3.4频发室性早搏并Q-T间期延长 (Q-T间期>0.5秒)

2.3.5预激伴快速心房颤动

2.3.6心室率大于240次/分

2.3.7二度II型及高度、三度房室传导阻滞

2.3.8心室率小于40次/分的心动过缓

2.4各种电解质紊乱引起的心电图异常

3.超声科“危急值”报告范围

3.1大量心包积液；

3.2心脏附壁血栓；

3.3心脏粘液瘤；

3.4肥厚型梗阻性心肌病；

3.5动静脉血栓；

3.6主动脉夹层；

3.7双侧胸腔大量积液；

3.8肝、脾、肾破裂；

3.9宫外孕引起大出血；

3.10黄体破裂引起大出血；

3.11急性心衰和呼衰；

3.12其他有可能危及患者生命的疾病。

4. 放射科“危急值”报告范围

4.1中枢神经系统：　　

4.1.1严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

4.1.2硬膜下/外血肿急性期；

4.1.3脑疝、急性脑积水；

4.1.4颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

4.1.5脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。　　

4.2脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。　　

4.3呼吸系统：

4.3.1气管、支气管异物；

4.3.2液气胸，尤其是张力性气胸；

4.3.3肺栓塞、肺梗死。　

4.4循环系统：

4.4.1心包填塞、纵隔摆动；

4.4.2急性主动脉夹层动脉瘤。

4.5消化系统：

4.5.1食道异物；

4.5.2消化道穿孔、急性肠梗阻；

4.5.3急性胆道梗阻；　　

4.5.4急性出血坏死性胰腺炎；

4.5.5肝脾胰肾等腹腔脏器出血。　　

4.6颌面五官急症：

4.6.1眼眶内异物；

4.6.2眼眶及内容物破裂、骨折；

4.6.3颌面部、颅底骨折。

5.内镜室检查危急值

5.1消化道大出血范围；

5.2消化道穿孔。

十五、病历书写规范与管理制度

修订日期：2013-7

1.病历书写规范

1.1基本要求

1.1.1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片以及使用医院信息系统生成的文字，符号，图表，图形，数据，影像等数字化信息，并能实现存储，管理，传输和重现的医疗记录等所有资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历包括门（急）诊电子病历，住院电子病历及其它电子医疗记录．

1.1.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

1.1.3病历书写和电子病历录入应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1.1.4病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

1.1.5病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.1.6病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

1.1.7病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.1.8医院电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。

1.1.9上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历应当按照规定的内容书写，并由相应本院执业人员签名。医院电子病历系统设置了医务人员审查，修改的权限和时限。医务人员修改时，电子病历系统有进行身份识别，保存历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。

1.1.9.1实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。实习医务人员，试用期医务人员记录的电子病历，须经我院合法执业的医务人员审阅，修改并予签名确认。

1.1.9.2具有执业上岗证的进修医务人员由科室根据其胜任本专业工作实际情况认定后，报医务处按相关规定办理执业地点变更在我院的手续后方能独立书写病历。

1.1.10病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。不得采用AM、PM、N、MN。

1.1.11对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

1.1.12电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名，性别，出生日期，民族，婚姻状况，职业，工作单位，住址，有效身份证件号码，社会保障号码或医疗保险号码，联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。电子病历要严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对。不同患者的信息不得复制。

1.2门（急）诊病历书写内容及要求

1.2.1门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

1.2.2门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

1.2.3门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

1.2.3.1初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

1.2.3.2复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1.2.4门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

1.2.5急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。急诊留观时间平均不超过72小时。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

1.3住院病历书写内容及要求

1.3.1住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术（有创操作）记录、麻醉记录、手术安全核查和风险评估表、会诊记录、各种护理记录、手术清点记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗、特殊用药）知情同意书及各种医患沟通书、病危（重）通知书、死亡吿知书、出院证明书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、化验单、医学影像检查资料、病理资料等。

1.3.2入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

1.3.2.1入院记录的要求及内容。

1.3.2.1.1患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（注：统一以患者入院时体温单上第一时间为“入院时间”）、记录时间、病史陈述者（入院记录是患者入院后的第一份客观记录，要求“病史陈述者”亲自签名或盖手印）。

1.3.2.1.2主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

1.3.2.1.3现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        

A．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。B．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。C．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。D．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。E．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

1.3.2.1.4既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

1.3.2.1.5个人史，婚育史、月经史，家族史。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。　　　　　　　　　　

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

1.3.2.1.6体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

1.3.2.1.7专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

1.3.2.1.8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

1.3.2.1.9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

1.3.2.1.10书写入院记录的本院执业医师签名。书写时间（年　月　日　时）。

1.3.2.2再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次入院书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

1.3.2.3 24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。医师签名、书写时间等。

1.3.2.4 24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。医师签名、书写时间等。

1.3.3病程记录:是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

1.3.3.1首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：标题：首次病程记录。标明记录时间。另起一行记录病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划。本院执业医师签名等。

病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排。

1.3.3.2日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有本院执业医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

1.3.3.3上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：标题：主治医师查房记录。标明记录时间．另起一行记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房具体内容，补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录等。主治医师/本院执业医师签名。

主治医师日常查房记录间隔时间视患者病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、记录时间，对病情的分析和诊疗意见等。主治医师/本院执业医师签名。

主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容包括：标题：主任或副主任医师查房记录。标明记录时间。另起一行记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房具体内容，对病情的分析和诊疗意见。特别是需及时解决的疑难病例的诊断和治疗问题，下一步诊疗计划。对重大手术的适应症及术前准备情况的意见等。主任（副主任）医师/本院执业医师签名。

1.3.3.4疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论记录。内容包括：标题：疑难病例讨论记录。记录日期。另起一行记录讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、从《疑难病例讨论记录本》中摘录的具体讨论意见及主持人小结意见等。做记录的本院执业医师签名。

1.3.3.5交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括：标题：交（接）班记录。标明记录时间。另起一行记录入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等。本院执业医师签名。

1.3.3.6转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括：标题：转出（入）记录。标明记录时间。另起一行记录入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等。本院执业医师签名。同时在临时医嘱中下达转科医嘱。

1.3.3.7阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：标题：阶段小结。标明记录时间。另起一行记录入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、全科讨论意见目前诊断、诊疗计划等。本院执业医师签名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

1.3.3.8抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括：标题：抢救记录。标明记录时间。另起一行记录病情变化时间和情况、抢救时间及措施、抢救效果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。同时在临时医嘱中下达“大”“中”“小”抢救医嘱。本院执业医师签名。

1.3.3.9有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括：标题：XX操作记录。标明记录时间。另起一行记录操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。同时在临时医嘱中下达有创诊疗操作名称及次数。

1.3.3.10会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另立单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名和时间等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。同时在临时医嘱中下达院内或院外会诊医嘱。    

1.3.3.11术前小结是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括标题：术前小结。标明记录时间。另起一行记录简要病情、预定手术时间、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等，本院执业医师签名。

1.3.3.12术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，二级及其以上的手术，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括：标题：术前讨论记录。标明记录时间。另起一行记录讨论日期，参加讨论者的姓名及专业技术职务，术前准备情况、诊断及鉴别诊断、麻醉方式选择、手术指征、有无替代医疗、手术方案（如拟实施手术方式等）；准备手术时间；确定手术主刀、助手；术前准备情况（包括备血情况、有无其它科疾患、是否需要会诊或增加检查化验等）；可能出现的并发症或意外及防范措施；医患沟通情况；手术审批情况的具体讨论意见及主持人小结意见。本院执业医师签名。

1.3.3.13麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视另立单页。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、访视时间等。麻醉医师签字、记录时间。

1.3.3.14麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录另立单页。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、输血记录、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、手术人员等。麻醉医师签名。

1.3.3.15手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录另立单页，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院号）。记录时间。手术日期和手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理。出血输血情况。摘除标本送病检情况。特殊耗材使用情况等。主刀医师签名，书写的手术医师签名。

1.3.3.16手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。手术安全核查及风险评估记录表另立单页。输血的患者还应对其血型、用血量进行核对。该记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

1.3.3.17手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录另立单页，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对等。巡回护士和手术器械护士签名。

1.3.3.18术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括；标题：术后首次病程记录。标明记录时间．另起一行记录手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、出血输血情况。术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。书写的手术医师签名。

1.3.3.19麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视记录另立单页。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等（有特殊情况应详细记录），访视时间等。麻醉医师签字、记录时间。

1.3.3.20出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括：标题：出院记录。标明记录时间。另起一行记录入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。本院执业医师签名。

1.3.3.21死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括：标题：死亡记录。标明记录时间。另起一行记录入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救措施）、死亡原因、死亡诊断等。本院执业医师签名。记录死亡时间应当具体到分钟。

1.3.3.22死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括：标题：死亡病例讨论记录。标明记录时间。另起一行记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、从《死亡讨论记录本》中摘录的讨论意见及主持人小结意见等。做记录的本院执业医师签名。

1.3.3.23病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

1.3.4手术同意书是指手术前，经治医师向患者及其家属告知拟施手术的相关情况，并由患方签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险。有完全民事行为能力的患者及其家属签署意见并签名。经治医师和术者签名并填写日期。

1.3.5麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者及其家属签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况。有完全民事行为能力的患者及其家属签署意见并签名。麻醉医师签名并填写日期。

1.3.6输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者及其家属告知输血的相关情况，并由患方签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血指征、拟输血制品名称、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果。有完全民事行为能力的患者及其家属签署意见并签名。医师签名并填写日期。

1.3.7特殊检查、特殊治疗、特殊用药同意书是指在实施特殊检查，特殊治疗，特殊用药前，经治医师向患者告知特殊检查，特殊治疗，特殊用药的相关情况，并由患者及其家属签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括签字时间。特殊检查，特殊治疗，特殊用药项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。有完全民事行为能力的患者及其家属签名、医师签名。

1.3.8.病危（重）通知书是指因患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

1.3.9医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱和抢救记录。

1.3.10体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

1.3.11辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。各种检查回报单应当由主管医师按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历中。

患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT，磁共振，超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，确保随时调阅，内容完整．对目前还不能电子化的植入材料条形码，知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件．

 1.4打印病历：是指应用数字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

1.4.1打印病历应当统一纸张，规格，字体，字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

1.4.2打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

1.5住院病案首页

按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

2.病历管理制度

2.1根据《医疗机构病历管理规定》等法规，医院应当严格病历管理，保证病历资料客观、真实、完整。严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。电子病历系统满足国家信息安全等级保护制度与标准。

2.2医院信息处的病案室在患者出院后由专人负责集中，统一保管住院病历，负责全院病案（急诊留观病历、住院病历等）的收集，保存，调阅，复制，整理和保管工作。不需住我院的门（急）诊病历由患方自己保管。

2.3医院病案号是患者在本院就诊病历档案唯一的编号。电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名，性别，出生日期，民族，婚姻状况，职业，工作单位，住址，有效身份证件号码，社会保障号码或医疗保险号码，联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应．

2.4病历保管：

2.4.1患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

2.4.2病历保管实行72小时归档制，患者出院后72小时内住院病历应回收至病案室。患者出院（死亡）时，医师按规定时限书写，整理病历，收集各种检验报告，医学影像检查资料等检查结果归入病历。（若个别病历的病理报告、化验及检查报告在病历归档时仍未能回病区者，亦应先将病历归挡，并在病历中作好明显标记，待结果回报后由经治医务人员前往病案室将病历补充完整。）按照《住院病案首页填写说明》要求填写首页后，由病案管理人员在患者出院后72 小时内回收病历，同时注意检查首页各栏及病历的完整性，但病案管理人员不得对回收的病历进行任何形式修改。

2.4.3病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。

2.4.4各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。

2.4.5住院病历是患者在我院诊疗活动的重要书证，各部门各科室均应高度重视病历保管工作，采取相应防范措施杜绝病历丢失事件发生。一旦发现病历丢失应立即报告医务部、后勤保卫部。医院对丢失病历失责人员将按《自贡市第一人民医院奖惩条例》处理当事人或科室。

2.4.6 病案管理人员要按照国际疾病分类ICD－１０的要求做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。信息部对电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。电子病历系统更新，升级时，要确保原有数据的继承与使用。

2.5 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。医院建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅，复制，打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员，操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅，复制电子病历。

因科研，教学需要查阅病案，要办理借阅手续并按期归还。同时妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。公、检、法、医保、卫生行政部门需要查阅、复印或者复制病历资料的，由医务部查证相关部门出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。其它院外单位一律不予外借。

2.6 医院可受理下列人员和机构复印或者复制、封存病历资料的申请：

2.6.1 患者本人或其代理人；

2.6.2 死亡患者近亲属或其代理人；

2.6.3 为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

2.6.4 患者授权委托的保险机构。

2.7 医院复印病历地点：病案室。一般情况由病案室直接受理复印或者复制病历资料的申请。特殊情况由医务部审核后决定是否受理申请。受理申请时，按照卫生行政部门《医疗机构病历管理规定》要求申请人需提供下列有关证明材料：

2.7.1 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2.7.2 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

2.7.3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

2.7.4 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

2.7.5 申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

2.7.6 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

2.8 医院受理复印，复制或者封存病历资料申请后，按照《医疗机构病历管理规定》第十六条精神，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。每次病历复印均应有工作人员在《病案复印登记本》中及时、准确记录。同时，应将申请复印的相关资料粘贴在被复印病历中的最后一页存档。复印管理严格执行责任追究制。

复印病历资料按照《医疗机构病历管理规定》有关精神收取工本费。

2.9 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录，体温单，医嘱单，化验单，检查报告，医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉同意书，输血同意书等医患沟通资料，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录等客观病历。复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医院加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

2.10 发生医疗争议时应当在医患双方在场的情况下可封存：病程记录，死亡病历讨论记录，疑难病历讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见等主观病历。或者锁定电子病历并制作完全相同地纸质病历版本供封存，封存的病历资料按规定由医院保管。

2.11 住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应予以保密。

    

 

十六、抗菌药物临床应用的分级管理制度

修订日期：2017年

根据《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）和《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号文件），结合医院实际，进一步强化我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定如下抗菌药物分级管理制度：

1.分级管理原则

   根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。

1.1非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

1.2限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

1.3特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

2.分级管理目录

医院药事管理与药物治疗学委员会根据有关规定制定《医院抗菌药物分级管理目录》，该目录涵盖医院全部抗菌药物。新药引进时应同时明确其分级管理级别。医院药事管理与药物治疗学委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。

3．使用原则与方法

3.1总体原则

严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、电脑设权。

3.2使用方法

3.2.1非限制使用级抗菌药物：所有医师均可以根据病情需要选用。

3.2.2限制使用级抗菌药物：应根据病情需要，由主治及以上医师处方/录入医嘱方可使用。

3.2.3特殊使用级抗菌药物：使用必须严格掌握指针，经会诊专家同意，由本科室高级专业技术职称医师录入医嘱方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，使用时间限定在24小时之内，并做好相关病历记录，其后需要补办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。

3.2.4 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

4.督导考核办法

4.1医院药事管理与药物治疗学委员会、药剂科及医务处定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

4.2将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

4.3检查考核办法：定期对门（急）诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

4.4对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。

 

十七、临床用血申请及审批制度

修订日期：2017-9

1、全体医务人员应当严格执行卫生部《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》，《自贡市第一人民医院临床用血质量管理办法》，严格掌握输血适应症。

2、对患者实施输血治疗前，应当向患者及其家属告知输血目的、可能发生的输血反应以及经血液途径传播感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。

3、根据患者病情需要，由中级及以上职称医师提出输血申请（急诊用血除外），并按医院规定逐项、完整填写输血申请单（包括血型、血液品种、用血量、既往输血史、输血前相关检查情况等）。采集标本后，送输血科配血。

同一患者一天申请备血量少于800毫升（或红细胞少于8 U）的由中级及以上职称医师核准签发 ;

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的（或红细胞8 U-16U）由副主任医师及以上职称医师审核，科室主任核准签发；

超过1600毫升的（或红细胞16U）的科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

4、输血科初步审核临床用血是否合理，对不合理用血者，不予配血。

5、临床输血一次用血、备血超过1600毫升或者全血或红细胞超过16U,要履行报批手续，由科室主任签字同意后报医务科批准。急诊用血事后按照以上要求补办手续。

 病人转科或者术前已用过一定量的血液但又未达到要经过审批才可用血的数量，在术中或转入的科室继续用血时，单独计算未达到，累计计算已达到或超过了规定的数量，由继续用血的科室，核算当日用血量（时间由0：00-24：00），累加计算达到规定的对应数量者，由当前科室进行申报审批。

6、对需要实施输血治疗的患者，应按要求进行输血前检查，包括血型、血液分析、肝肾功能、感染筛查(乙肝、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体)等。

7、临床科室护士持配血报告单到输血科领取临床用血并逐项查对。未持配血报告单者，不得发血。

8、新生儿溶血病如需要换血治疗的，经患儿家属或监护人签字同意后，由主治医师申请，经科主任核准后，提交用血申请单，由自贡市中心血站和医院输血科提供适合的血液，换血由经治医师实施。

9、小剂量血液、特殊疾病需要新鲜血、特大型手术、器官移植、新生儿溶血病、稀有血型等需要预约备血和输血者，须通过医院输血科与市中心血站预约，以提供符合需要的血液品种与规格。

10、稀有血型患者应尽可能采取自身输血。

 

十八、信息系统安全管理制度

修订日期：2017-8

1.信息系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。

2.系统负责人、信息工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏及失密。

3.利用用户名对其用户进行使用模块的访问控制，以加强用户访问网上资源权限的管理和维护。

4.用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。

5.系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令密码。

6.信息工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效的隔离、排除和做好恢复工作。

7.所有进入网络使用的外部存储设备，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的外部存储设备，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”漫延的有关人员，应给予经济和行政处罚。

8.信息系统所有设备的配置、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。

9.所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员在工作时进行与系统操作无关的工作。

10.保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。

11.信息工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。