| 四川省电子病历质量评分标准 | |||||||
| 项目 | 基本要求 | 权重标准 | 权重值 | ||||
| 电子病历基本要求50 | 1 | 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 | 1 | 电子病历录入未按照客观、真实、准确、及时、完整的原则 | 单项否决丙级 | ||
| 整的原则。电子病历录入应当使用中文和医学术语， | 2 | 记录日期未使用阿拉伯数字 | 2 | ||||
| 要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩 | 3 | 记录时间未采用24小时制 | 2 | ||||
| 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 | 4 | 电子病历系统不能为操作人员提供专有的身份标识和识别手 | 单项否决乙级 | ||||
| 使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 | 段及权限 | ||||||
| 应当采用24小时制。 | 5 | 操作人员对本人身份标识的使用不负责，随意泄露身份标识 | 5 | ||||
| 2 | 电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》 | 6 | 电子病历无电子签名 | 5 | |||
| 执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容 | 7 | 电子签名必须由四川省卫生厅审核认证颁布的CA认证机构直 | 单项否决丙级 | ||||
| ，不得擅自变更。电子病历内容评分标准遵循“四川 | 接与医院签署有关电子签名的服务协议，若未执行此项标准 | ||||||
| 省病历书写评分标准”。 | 8 | 违反国家《电子签名法》的相关条例 | 单项否决丙级 | ||||
| 3 | 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和 | 9 | 电子病历系统未设置医务人员审查、修改的权限和时限 | 5 | |||
| 识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份 | 10 | 未对操作人员的权限实行分级管理(保护患者的隐私的权限) | 3 | ||||
| 标识的使用负责。 | 11 | 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，未经过在本医 | 单项否决丙级 | ||||
| 4 | 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记 | 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认 | |||||
| 录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签 | 12 | 医务人员修改时，电子病历系统不能进行身份识别、保存历 | 单项否决丙级 | ||||
| 名。 | 次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息 | ||||||
| 5 | 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和 | 13 | 电子病历系统为患者建立个人信息数据库信息不全 | 2/项 | |||
| 时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历， | 14 | 未授予患者唯一标识号码不能确保与患者的医疗记录相对应 | 单项否决乙级 | ||||
| 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 | 15 | 电子病历系统没有建立严格的复制管理功能 | 单项否决乙级 | ||||
| 改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系 | 16 | 电子病历系统未满足国家信息安全等级保护制度与标准 | 单项否决乙级 | ||||
| 统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确 | 17 | 电子病历系统不能进行病历质量监控 | 3 | ||||
| 的修改时间和修改人信息。 | 18 | 电子病历系统不能进行医疗卫生服务信息以及数据统计分析 | 3 | ||||
| 6 | 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括 | 19 | 电子病历系统不能提供医疗保险费用审核技术支持 | 2 | |||
| 姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工 | 20 | 电子病历系统不能进行医疗费用分类查询 | 3 | ||||
| 作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或 | 21 | 电子病历系统不能进行手术分级管理 | 3 | ||||
| 医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并 | 22 | 电子病历系统不能进行临床路径管理 | 单项否决乙级 | ||||
| 确保与患者的医疗记录相对应。 | 23 | 电子病历系统不能进行单病种质量控制 | 3 | ||||
| 7 | 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患 | 24 | 电子病历系统不能进行合理用药监控 | 3 | |||
| 者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患 | 25 | 电子病历系统不能进行平均住院日、术前平均住院日、床位 | 3 | ||||
| 者的信息不得复制。 | 使用率等医院工作统计指标 | ||||||
| 8 | 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与 | 26 | 电子病历系统不能提供DRGS的基础数据 | 5 | |||
| 标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电 | |||||||
| 子病历。 | |||||||
| 9 | 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信 | ||||||
| 息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支 | |||||||
| 持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路 | |||||||
| 径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住 | |||||||
| 院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比 | |||||||
| 例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势 | |||||||
| 建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质 | |||||||
| 量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。 | |||||||
| 实施电子病历基本条件25 | 建立电子病历系统应当具备以下条件： | 1 | 未配备专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、 | 5 | |||
| 1 | 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建 | 运行和维护 | |||||
| 设、运行和维护。 | 2 | 未具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施 | 5 | ||||
| 2 | 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设 | 3 | 不能在技术上保障电子病历系统的安全、稳定运行 | 5 | |||
| 施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 | 4 | 未建立电子病历使用的相关制度和规程（人员操作、系统维 | 5/项 | ||||
| 3 | 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人 | 护和变更的管理） | |||||
| 员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障 | 5 | 未建立出现系统故障时的应急预案 | 10 | ||||
| 时的应急预案等。 | 6 | 不具备保障电子病历数据安全的制度和措施 | 10 | ||||
| 4 | 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备 | 7 | 无数据备份机制，未建立信息系统灾备体系 | 5 | |||
| 份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体 | 8 | 不能保障电子病历业务的连续性 | 10 | ||||
| 系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保 | 9 | 不具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 | 3/项 | ||||
| 电子病历业务的连续性。 | 10 | 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据不符合有关规 | 5/项 | ||||
| 5 | 保护患者的隐私。 | 范要求 | |||||
| 6 | 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 | ||||||
| 7 | 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符 | ||||||
| 合有关规范要求。 | |||||||
| 电子病历的管理25 | 1 | 应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负 | 1 | 未成立电子病历管理部门 | 10 | ||
| 责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集 | 2 | 未配备电子病历管理专职人员 | 5 | ||||
| 、保存、调阅、复制等管理工作。 | 3 | 电子病历管理专职人员不能完成电子病历的收集、保存、调 | 5/项 | ||||
| 2 | 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能 | 阅、复制等管理工作 | |||||
| 够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 | 4 | 电子病历系统不能保证医务人员查阅病历的需要，不能及时 | 5/项 | ||||
| 3 | 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振 | 提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 | |||||
| 、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应 | 5 | 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料未纳入电子病历系统 | 8/项 | ||||
| 当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完 | 管理，不能确保随时调阅、内容完整 | ||||||
| 整。 | 6 | 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录归档后仍可修改 | 10 | ||||
| 4 | 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录 | 7 | 住院电子病历归档后未由电子病历管理部门统一管理 | 10 | |||
| 入确认即为归档，归档后不得修改。 | 8 | 对归档后的电子病历未进行电子数据方式保存 | 10 | ||||
| 5 | 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核 | 9 | 未对电子病历数据保存备份 | 10 | |||
| 确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 | 10 | 未定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及 | 10 | ||||
| 6 | 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书 | 时恢复。 | |||||
| 等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳 | 11 | 当电子病历系统更新、升级时，原有的数据不能继承与使用 | 10 | ||||
| 入电子病历并留存原件。 | 12 | 未建立电子病历信息安全保密制度 | 5 | ||||
| 7 | 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可 | 13 | 未建立电子病历使用日志 | 5 | |||
| 打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规 | 14 | 未记录使用人员、操作时间和内容 | 5 | ||||
| 格、字体、格式等。 | |||||||
| 8 | 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行 | ||||||
| 恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子 | |||||||
| 病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与 | |||||||
| 使用。 | |||||||
| 9 | 应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员 | ||||||
| 和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相 | |||||||
| 应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操 | |||||||
| 作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自 | |||||||
| 调阅、复制电子病历。 | |||||||
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