分类

权重序号

　项目内容

单否等次

病历首页　

1

首页空白

丙级

7

出院诊断错误

丙级

8

出院诊断填写错误

乙级

21

血型填写错误

乙级

31

手术操作名称错填

丙级

40

传染病漏报

乙级

入院记录

1

无入院记录

丙级

2

入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成

乙级

7

无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者

乙级

25

未描述既往疾病史

乙级

38

无体格检查

乙级

41

无专科体格检查

乙级

病程记录

1

未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录

乙级

3

首次病程记录无诊断依据

丙级

4

首次病程记录无鉴别诊断

乙级

6

首次病程记录无诊疗计划

乙级

11

病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录

乙级

22

抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》

乙级

23

抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素

丙级

25

无病危(重)通知书

乙级

27

病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录

乙级

30

抢救病人无抢救记录

丙级

28

未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录

乙级

39

无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成

乙级

41

转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

乙级

44

会诊病人无会诊记录（会诊单）

乙级

49

输血病人无输血治疗知情同意书或签名

乙级

54

无特殊检查、特殊治疗同意书

乙级

51

输血病人未做输血前相关九项检查

丙级

57

实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名

丙级

62

无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书

乙级

手术相关

3

病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论

乙级

4

无手术同意书或无医师和病人签名

丙级

6

无麻醉同意书或无签名

丙级

11

无麻醉记录单

丙级

13

无手术记录

丙级

15

24小时内未按规定书写手术记录

丙级

23

无按规定手术应经过审批或授权的记录

乙级

出院记录

1

出院病人无出院记录

丙级

2

死亡病人无死亡记录

丙级

3

患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录

丙级

4

患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录

丙级

5

无新生儿患者出院记录

乙级

7

新生儿性别错误

丙级

19

无出院诊断

乙级

23

出院记录未在患者出院后24小时内完成

乙级

24

死亡记录未在患者死亡后24小时内完成

乙级

辅检

1

无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

乙级

查房

1

入院48小时内无主治医师首次查房记录

乙级

医嘱与病历书写

1

在病历中摹仿或代替他人签名

乙级

2

篡改、伪造病历

丙级

3

违规涂改病历

乙级

10

无长期医嘱单

丙级

12

无临时医嘱单

乙级

14

无术后医嘱

乙级

21

病历记录缺页

乙级

23

因病历书写错误有医疗纠纷隐患

乙级

22

因病历书写错误有医疗事故隐患

丙级

24

病历打印模糊不清

丙级

26

病历质量严重错误

丙级