| 项目 | 基本要求 | 权重标准 | 权重值 | |||
| 病 案
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1 | 基本项目填写完整准确 | 1 | 首页空白 | 单项否决丙级 | |
| 2 | 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 | 2 | 门（急）诊诊断填写错误 | 5 | ||
| 称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 | 3 | 门（急）诊诊断未填写 | 5 | |||
| 术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 | 4 | 入院诊断未填写 | 5 | |||
| 英文对照 | 5 | 入院诊断填写错误 | 5 | |||
| 3 | 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 | 6 | 入院诊断漏填写 | 5 | ||
| 4 | 按照国际疾病分类标准进行正确分类 | 7 | 出院诊断错误 | 单项否决丙级 | ||
| 5 | 入院时情况、出院情况按要求填写 | 8 | 出院诊断填写错误 | 单项否决乙级 | ||
| 6 | 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、 | 9 | 主次诊断选择错误 | 3 | ||
| HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写 | 10 | 出院次要诊断中有重要遗漏 | 2 /个 | |||
| 7 | 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 | 11 | 出院诊断名称填写不全 | 2 /项 | ||
| 8 | 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 | 12 | 未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 | 5 / 个 | ||
| 诊、随诊期限、按实际情况填写 | 13 | 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类 | 5 / 个 | |||
| 9 | 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医 | 14 | 诊断符合情况未按实际情况填写 | 1 /项 | ||
| 师亲自签名 | 15 | 入出院情况填写错误或遗漏 | 2 | |||
| 10 | 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要 | 16 | 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 | 2 | ||
| 求认真填写 | 17 | 药物过敏空白或填写有错误 | 2 | |||
| 18 | 抗菌药物名称未按规定填写 | 2 /项 | ||||
| 19 | 入临床路径病历未填写 | 5 | ||||
| 20 | 检查情况未按规定填写 | 5 | ||||
| 21 | 血型填写错误 | 单项否决乙级 | ||||
| 22 | 血型漏填 | 5 | ||||
| 23 | 输血品种或输血量填写错误或漏填 | 5 | ||||
| 24 | 输血反应填写错误或漏填 | 5 | ||||
| 25 | 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 | 1 | ||||
| 26 | 随诊、随诊期限未按实际情况填写 | 1 | ||||
| 27 | 麻醉方式错填或漏填 | 2 /次 | ||||
| 28 | 麻醉医师未签名 | 2 /次 | ||||
| 29 | 手术级别填写错误 | 2 /次 | ||||
| 30 | 切口愈合错填或漏填 | 2 /项 | ||||
| 31 | 手术操作名称错填 | 单否丙级 | ||||
| 32 | 手术操作名称漏填 | 5 /项 | ||||
| 33 | 手术时间错填或漏填 | 2 /次 | ||||
| 34 | 术者/I助/II助未签名 | 2 /项 | ||||
| 35 | 病人基本信息或首页其他项目填写不全 | 1 /项 | ||||
| 36 | 医院感染错填或未填 | 5 /项 | ||||
| 37 | 损伤和中毒的外部原因错填或未填 | 2 | ||||
| 38 | 首页无主治医师及住院医师签名 | 2 /项 | ||||
| 39 | 首页无主诊医师签名 | 2 | ||||
| 40 | 传染病漏报 | 单项否决乙级 | ||||
| 41 | 入院时间错填或漏填 | 3 | ||||
| 42 | 出院时间错填或漏填 | 3 | ||||
| 43 | 确诊时间错填或漏填 | 2 | ||||
| 44 | 离院方式未填 | 3 | ||||
| 入 院 记 录 20 | 1 | 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间， | 1 | 无入院记录 | 单项否决丙级 | |
| 概括准确、描述清楚 | 2 | 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 | 单项否决乙级 | |||
| 2 | 现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本 | 3 | 无主诉 | 5 | ||
| 次疾病 | 4 | 主诉描述错误或与现病史不符 | 3 | |||
| (1) | 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因 | 5 | 现病史记录不全 | 2 | ||
| 和诱因 | 6 | 现病史陈述者未填 | 2 | |||
| (2) | 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时 | 7 | 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 | 单项否决乙级 | ||
| 间、程度及病情变化的发展情况有差异，主 | 8 | 发病的时间未记录 | 2 | |||
| 治医师应在入院记录中修正并签名 | 9 | 起病缓急描述不清 | 2 | |||
| (3) | 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的 | 10 | 未描述发病的前驱症状或欠缺 | 2 | ||
| 关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳 | 11 | 未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 | 2 | |||
| 性症状 | 12 | 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 | 2 | |||
| 入 院 记 录 | (4) | 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊 | 13 | 未描述疾病性质或欠缺 | 2 | |
| 检查，诊断，治疗以及疗效 | 14 | 未描述疾病持续时间或欠缺 | 2 | |||
| (5) | 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等 | 15 | 未描述疾病轻重程度或欠缺 | 3 | ||
| (6) | 描述必须符合规范性语言要求。内容完整， | 16 | 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 | 3 | ||
| 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 | 17 | 未描述疾病演变发展情况或欠缺 | 3 | |||
| 术语准确。 有鉴别诊断资料 | 18 | 未描述疾病的伴随症状或欠缺 | 2 | |||
| 3 | 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 | 19 | 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 | 2 | ||
| (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 | 20 | 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性 | 3 | |||
| 接种史等)以及诊治情况，平时健康状况 | 症状 | |||||
| 4 | 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、 | 21 | 未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效 | 2 | ||
| 生活习惯、嗜好、接触过敏史。 | 果或欠缺 | |||||
| 5 | 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 | 22 | 未描述发病以来一般情况或欠缺 | 2 | ||
| 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 | 23 | 未描述既往一般健康状况 | 2 | |||
| 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次 | 24 | 无月经史或月经史不全 | 2 | |||
| 月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 | 25 | 未描述既往疾病史 | 单项否决乙级 | |||
| 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 | 26 | 未描述既往传染病史 | 2 | |||
| 史及月经史。 | 27 | 未描述既往预防接种史 | 2 | |||
| 6 | 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 | 28 | 未描述既往手术外伤史 | 2 | ||
| 员的健康状况 | 29 | 未描述既往输血史 | 2 | |||
| 7 | 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 | 30 | 未描述既往食物或药物过敏史 | 2 | ||
| 行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 | 31 | 未描述个人史 | 5 | |||
| 关的阳性体征和阴性体征要有记录 | 32 | 描述个人史有欠缺 | 2 | |||
| 8 | 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 | 33 | 未描述婚育史 | 2 | ||
| 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 | 34 | 描述婚育史有欠缺 | 1 | |||
| 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 | 35 | 未描述家族史 | 2 | |||
| 入 院 记 录 | 查，应当写明该机构名称及检查号 | 36 | 描述家族史有欠缺 | 1 | ||
| 9 | 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 | 37 | 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 | 3 | ||
| 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 | 38 | 无体格检查 | 单项否决乙级 | |||
| 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 | 39 | 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 | 2 /项 | |||
| 可能性较大的诊断。 | 40 | 查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 | 2 /项 | |||
| 10 | 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 | 41 | 无专科体格检查 | 单项否决乙级 | ||
| 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记 | 42 | 专科检查记录内容有欠缺 | 2 | |||
| 录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记 | 43 | 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 | 2 | |||
| 录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续 | 44 | 入院记录无入院初步诊断 | 5 | |||
| 时间；现病史中要求首先对本次住院前历次 | 45 | 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 | 3 | |||
| 有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本 | 46 | 入院记录无记录的医师签名 | 5 | |||
| 次入院的现病史。（再次或多次入院记录评 | 47 | 再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 | 2 | |||
| 分标准同入院记录） | ||||||
| 11 | 入院诊断： | |||||
| (1) | 主要诊断(病因) | |||||
| (2) | 次要诊断(包括并发症) | |||||
| 12 | 表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏 | |||||
| 病 程 记 录 25 | 1 | 首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 | 1 | 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 | 单项否决乙级 | |
| 断依据及鉴别诊断)、诊疗计划 | 2 | 首次病程记录无病例特点 | 3 | |||
| 2 | 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 | 3 | 首次病程记录无诊断依据 | 单项否决丙级 | ||
| 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， | 4 | 首次病程记录无鉴别诊断 | 单项否决乙级 | |||
| 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 | 5 | 首次病程记录诊断依据不全 | 3 | |||
| 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 | 6 | 首次病程记录无诊疗计划 | 单项否决乙级 | |||
| 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 | 7 | 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 | 5 | |||
| 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 | 8 | 病程记录无经治医师签名 | 5 /次 | |||
| 病 程 记 录 25 | 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 | 9 | 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记 | 5 | ||
| 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一 | 录）及时完成病程记录 | |||||
| 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 | 10 | 病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记 | 6 | |||
| 记录一次病程记录。 | 录）及时完成病程记录 | |||||
| 3 | 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 | 11 | 病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病 | 单项否决乙级 | ||
| 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 | 程记录，每天至少1次）及时完成病程记录 | |||||
| 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 | 12 | 病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全 | 5 /次 | |||
| 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 | 13 | 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 | 5 /次 | |||
| 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 | 14 | 重要的治疗措施未记录或记录不全 | 5 /次 | |||
| 论意见及主持人小结意见等。 | 15 | 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 | 5 /次 | |||
| 4 | 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 | 16 | 无重要辅助检查记录 | 5/次 | ||
| 及诊治意见 | 17 | 无对检查结果异常的分析 | 5 /次 | |||
| 5 | 重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要 | 18 | 无对检查结果异常的相应处理意见 | 5 /次 | ||
| 医嘱的修改及其理由要有记录 | 19 | 检查不合理 | 5 /次 | |||
| 6 | 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程 | 20 | 重要操作未记录或记录不规范、不完善 | 5 /次 | ||
| 中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿 | 21 | 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 | 5 /次 | |||
| 刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成 | 22 | 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 | 单项否决乙级 | |||
| 后即刻书写。内容包括操作名称、操作时 | 23 | 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素 | 单项否决丙级 | |||
| 间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录 | 24 | 修改诊断时，未记录修改理由 | 3 | |||
| 过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事 | 25 | 无病危(重)通知书 | 单项否决乙级 | |||
| 项及是否向患者说明，操作医师签名。 | 26 | 病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 | 2 /项 | |||
| 入院三天内应有上级医生意见，病程记录要 | 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份 | |||||
| 7 | 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见， | 交患方保存，另一份归病历中保存） | ||||
| 包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具 | 27 | 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 | 单项否决乙级 | |||
| 体意见），能反映三级医师查房意见 | 28 | 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 | 单项否决乙级 | |||
| 29 | 抢救记录无标题 | 2 | ||||
| 病 程 记 录 25 | 8 | 长期住院病人每月应写一次阶段小结 | 30 | 抢救病人无抢救记录 | 单项否决丙级 | |
| 9 | 治疗用药或手术适应症选择合理 | 31 | 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 | 2 /项 | ||
| 10 | 更改重要医嘱要记录原因 | 的医务人员姓名及专业技术职称） | ||||
| 11 | 交班记录、接班记录、转入记录、转出记 | 32 | 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 | 5 | ||
| 录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转 | 33 | 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专 | 2 /项 | |||
| 科记录可代替阶段小结 | 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见） | |||||
| 12 | 新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并 | 34 | 死亡病人无死亡通知书 | 2 | ||
| 记录 | 35 | 死亡病人无死亡病例讨论记录 | 5 | |||
| 13 | 有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服 | 36 | 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参 | 2 /项 | ||
| 务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检 | 加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨 | |||||
| 查、麻醉等）均有病人同意书记录 | 论记录具体讨论意见及主持人小结意见） | |||||
| 14 | 有抢救医嘱时应有抢救记录 | 37 | 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录 | 5 | ||
| 15 | 自动出院者，应记录注明，并有病人委托人 | 38 | 有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果 | 2 /项 | ||
| 或家属的签名 | 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项 | |||||
| 16 | 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包 | 及是否向患者说明，操作医师签名） | ||||
| 括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合 | 39 | 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 | 单项否决乙级 | |||
| 意见 | 40 | 交（接）班记录未按规定书写 | 2 | |||
| 17 | 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师 | 41 | 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 | 单项否决乙级 | ||
| 向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 | 42 | 无阶段小结 | 5 | |||
| 是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同 | 43 | 阶段小结未按规定书写 | 2 | |||
| 意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科 | 44 | 会诊病人无会诊记录（会诊单） | 单项否决乙级 | |||
| 别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成 | 45 | 会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。 | 3 /项 | |||
| 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能 | 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 | |||||
| 产生的不良后果、患者签署意见并签名、医 | 目的，申请会诊医师签名） | |||||
| 师签名并填写日期。 | 46 | 申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 | 5 | |||
| 病 程 记 录 25 | 18 | 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时， | 47 | 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成 | 5 | |
| 由经治医师或值班医师向患者家属告知病 | 48 | 急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 | 3 | |||
| 情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患 | 到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录） | |||||
| 者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病 | 49 | 输血病人无输血治疗知情同意书或签名 | 单项否决乙级 | |||
| 情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 | 50 | 输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 | 2 /项 | |||
| 期。一式两份，一份交患方保存，另一份归 | 号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险 | |||||
| 病历中保存。 | 及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日 | |||||
| 期） | ||||||
| 51 | 输血病人未做输血前相关九项检查 | 单项否决丙级 | ||||
| 52 | 输血病人无输血评价记录、输血反应记录 | 5 | ||||
| 53 | 输血记录单填写不全 | 5 | ||||
| 54 | 无特殊检查、特殊治疗同意书 | 单项否决乙级 | ||||
| 55 | 特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名 | 2 /项 | ||||
| 称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名） | ||||||
| 56 | 无特殊检查、特殊治疗记录 | 5 | ||||
| 57 | 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法 | 单项否决丙级 | ||||
| 执业的医务人员审阅、修改并签名 | ||||||
| 58 | 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知 | 5 /次 | ||||
| 59 | 自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权 | 5 | ||||
| 委托人签名 | ||||||
| 60 | 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名 | 2 | ||||
| 61 | 无出院前一天或当天的病程记录 | 2 | ||||
| 62 | 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书 | 单项否决乙级 | ||||
| 手术相关 | 1 | 术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记 | 1 | 手术无术前小结 | 5 | |
| 录；术前一天必须有病程记录; 中等以上的 | 2 | 术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名 | 2 /项 | |||
| 手 术 相 关 记 录 10 | 手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医 | 称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相 | ||||
| 师签名；手术记录要求由第一手术者在术后 | 关情况） | |||||
| 及时完成。术后当天的病程记录要及时完成 | 3 | 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 | 单项否决乙级 | |||
| 术后需连续记录三天病程记录，此三天内要 | 4 | 无手术同意书或无医师和病人签名 | 单项否决丙级 | |||
| 有手术者或主治医师的查房记录 | 5 | 手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的 | 2 /项 | |||
| 2 | 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻 | 并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名） | ||||
| 醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记 | 6 | 无麻醉同意书或无签名 | 单项否决丙级 | |||
| 录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程 | 7 | 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 | 2 /项 | |||
| 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 | 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 | |||||
| 别、病案号，患者一般情况、简要病史、与 | 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 | |||||
| 麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、 | 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 | |||||
| 拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意 | 写日期） | |||||
| 的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填 | 8 | 无术前一天内第一手术者查看病人的记录 | 5 | |||
| 写日期。 | 9 | 无麻醉术前访视记录 | 5 | |||
| 3 | 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医 | 10 | 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 | 2 /项 | ||
| 师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开 | 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手 | |||||
| 始前和病人离室前，共同对病人身份、手术 | 术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻 | |||||
| 部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 | 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期） | |||||
| 用物品清点等内容进行核对的记录，输血的 | 11 | 无麻醉记录单 | 单项否决丙级 | |||
| 病人还应对血型、用血量进行核对。应有手 | 12 | 麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术 | 2 /项 | |||
| 术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确 | 前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操 | |||||
| 认并签字。 | 作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊 | |||||
| 4 | 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉 | 或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名） | ||||
| 医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记 | 13 | 无手术记录 | 单项否决丙级 | |||
| 录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程 | 14 | 手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位 | 3 /项 | |||
| 手 术 相 关 记 录 10 | 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 | 号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 | ||||
| 别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情 | 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及 | |||||
| 况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 | 处理] | |||||
| 管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师 | 15 | 24小时内未按规定书写手术记录 | 单项否决丙级 | |||
| 签字并填写日期 | 16 | 手术记录无第一手术者签名 | 5 | |||
| 17 | 无手术安全核查记录 | 5 | ||||
| 18 | 手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室 | 1 /项 | ||||
| 前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术 | ||||||
| 使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血 | ||||||
| 量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并 | ||||||
| 签字） | ||||||
| 19 | 术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 | 2 /项 | ||||
| 方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事 | ||||||
| 项） | ||||||
| 20 | 无术后首次病程记录 | 5 | ||||
| 21 | 术后三天无连续病程记录 | 2 /次 | ||||
| 22 | 无术后三天内上级医师查看病人记录 | 3 | ||||
| 23 | 无按规定手术应经过审批或授权的记录 | 单项否决乙级 | ||||
| 24 | 无麻醉术后访视记录 | 5 | ||||
| 25 | 麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般 | 2 /项 | ||||
| 情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， | ||||||
| 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期） | ||||||
| 上级医师查房 | 1 | 首次查房要求48小时内完成；病危病人当 | 1 | 入院48小时内无主治医师首次查房记录 | 单项否决乙级 | |
| 天、病重病人第二天要有上级医师查房记录 | 2 | 入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录 | 5 | |||
| 2 | 病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳 | 3 | 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析 | 3 | ||
| 上级医师查房记录10 | 定病人七天内必须有上级医师查房记录 | 及诊疗计划 | ||||
| 4 | 住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录 | 3 | ||||
| 5 | 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 | 2 /次 | ||||
| 6 | 上级医师查房记录不全或记录错误 | 2 | ||||
| 7 | 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因 | 2 /次 | ||||
| 8 | 上级医师查房记录无本人审阅及签名 | 3 /次 | ||||
| 9 | 上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同 | 2/ 次 | ||||
| 10 | 教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展 | 2 /次 | ||||
| 出 院 记 录 10 | 1 | 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、 | 1 | 出院病人无出院记录 | 单项否决丙级 | |
| 入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊 | 2 | 死亡病人无死亡记录 | 单项否决丙级 | |||
| 断、出院医嘱 | 3 | 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 | 单项否决丙级 | |||
| 2 | 出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用 | 4 | 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 | 单项否决丙级 | ||
| 方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意 | 5 | 无新生儿患者出院记录 | 单项否决乙级 | |||
| 事项 | 6 | 无新生儿脚印取样 | 5 | |||
| 7 | 新生儿性别错误 | 单项否决丙级 | ||||
| 8 | 出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊 | 2 /项 | ||||
| 断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名） | ||||||
| 9 | 死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊 | 2 /项 | ||||
| 断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊 | ||||||
| 断。记录死亡时间应当具体到分钟） | ||||||
| 10 | 出院记录无医师签名及上级医师审签 | 5 | ||||
| 11 | 无入院主诉或主诉错误 | 3 | ||||
| 12 | 无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 | 3 /项 | ||||
| 13 | 出院记录无入院诊断或入院诊断错误 | 2 | ||||
| 14 | 无与诊断相关的重要辅助检查结果 | 2 | ||||
| 15 | 无主要诊治经过 | 4 | ||||
| 出 院 记 录 10 | 16 | 治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途 | 2 | |||
| 径、用药时间等） | ||||||
| 17 | 无治疗效果及病情转归 | 2 | ||||
| 18 | 无出院时病人的症状和体征 | 2 | ||||
| 19 | 无出院诊断 | 单项否决乙级 | ||||
| 20 | 出院诊断填写错误 | 5 | ||||
| 21 | 无出院医嘱或出院医嘱不全 | 3 | ||||
| 22 | 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药 | 2 /项 | ||||
| 名、剂量写错） | ||||||
| 23 | 出院记录未在患者出院后24小时内完成 | 单项否决乙级 | ||||
| 24 | 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 | 单项否决乙级 | ||||
| 25 | 死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符 | 3 | ||||
| 26 | 出院诊断名称不全或主次错误 | 3 | ||||
| 辅 助 检 查 5 | 1 | 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 | 1 | 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 | 单项否决乙级 | |
| 2 | 肿瘤病人应有病理报告单 | 2 | 凡做病检者无病理报告 | 5 | ||
| 3 | 病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 | 2 /次 | ||||
| 4 | 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记 | 2 /次 | ||||
| 5 | 检验、检查报告单病人基本信息错误 | 5 /次 | ||||
| 6 | 住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 | 2 | ||||
| 医嘱及病历书写10 | 1 | 字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、 | 1 | 在病历中摹仿或代替他人签名 | 单项否决乙级 | |
| 缩写正确清楚，不允许有任何涂改 | 2 | 篡改、伪造病历 | 单项否决丙级 | |||
| 2 | 病史、病程记录语言通顺，运用术语正确 | 3 | 违规涂改病历 | 单项否决乙级 | ||
| 3 | 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年 | 4 | 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 | 3 /次 | ||
| 龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项 | 5 | 病历中有错别字 | 1 /项 | |||
| 目、签名等病人基本信息） | 6 | 病历续页无姓名、住院号、页码号 | 2 /项 | |||
| 医 嘱 及 病 历 书 写 10 | 4 | 各种签名要清楚能辨认 | 7 | 医师签名不全或签名无法辨认 | 2 /项 | |
| 5 | 医嘱抄写准确，字迹清楚 | 8 | 医学术语或书写不规范 | 2 /项 | ||
| 9 | 药物名称、剂量书写错误 | 5 /项 | ||||
| 10 | 无长期医嘱单 | 单项否决丙级 | ||||
| 11 | 长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页 | 1 /项 | ||||
| 码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 | ||||||
| 执行时间、执行护士签名） | ||||||
| 12 | 无临时医嘱单 | 单项否决乙级 | ||||
| 13 | 临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 | 1 /项 | ||||
| 间、执行护士签名） | ||||||
| 14 | 无术后医嘱 | 单项否决乙级 | ||||
| 15 | 医嘱未签字 | 5 | ||||
| 16 | 特殊用药无主任医师签名 | 3 | ||||
| 17 | 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医 | 5 | ||||
| 嘱 | ||||||
| 18 | 辅助检验、检查结果抄写错误 | 2 /次 | ||||
| 19 | 送检单填写错误或缺项 | 2 /次 | ||||
| 20 | 病历不整洁（严重污迹、页面破损） | 2 /处 | ||||
| 21 | 病历记录缺页 | 单项否决乙级 | ||||
| 22 | 因病历书写错误有医疗事故隐患 | 单项否决丙级 | ||||
| 23 | 因病历书写错误有医疗纠纷隐患 | 单项否决乙级 | ||||
| 24 | 病历打印模糊不清 | 单项否决丙级 | ||||
| 25 | 限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名 | 3 /次 | ||||
| 26 | 病历质量严重错误 | 单项否决丙级 | ||||
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