关于RH（D）阴性患者的血浆和血小板输注

先看一则感人报道：
2007年北京有一位RH（D）阴性O型患者不幸患了肝衰竭，急需大量血浆和红细胞进行人工肝及肝移植治疗。而该院血库中该血型的血浆和红细胞储存极为有限，远不能满足需要，于是向媒体求助。一时间这一紧急求助消息出现在北京的报纸，电视及网络上。全市该血型的人士纷纷赶往献血地点捐出自己宝贵的鲜血。直到手术成功，该患者共用血浆9400ml，红细胞2400ml ,血小板400ml，此血量相当于当年上半年全市RH阴性血用量的10分之一。
看完这篇报道，在被爱心人士的这一举动深深感动的同时，也为不科学的用血决策导致的宝贵的血液资源的浪费而感到惋惜。RH（D）阴性患者输注血浆时一定要输RH(D)阴性血浆吗？无论从专业还是法律的角度得出的结论都是一致的——不需要。先来看一下RH(D)阴性和阳性血浆有何差别：
  RH(D)阳性血浆：无红细胞，无D抗体
RH阴性血浆：无红细胞，可能含有D抗体。
  采供血机构为临床提供的血浆主要是新鲜或者是普通的冰冻血浆，而血浆中是没有红细胞的。即使在准备过程中有少量的红细胞混入，在冰冻血浆的融化过程中混入的红细胞一会就完全溶解了。RH（D）抗原是一种蛋白质的复合抗原，只有在红细胞膜机构完整时复合抗原才能完整表达，才具有抗原性。理论上随着红细胞的溶解，RH(D) 抗原也随之降解而失去原有的抗原性。通俗的讲，RH(D)阴性患者使用RH阳性血浆不会导致患者致敏而产生D抗体，更不会引起RH血型不合的溶血反应（RH阳性血浆中同样不会有RH血型系统中其他抗原，道理相同）
  相比之下，使用RH(D)阴性血浆反而不够安全。RH(D)阴性供者体内可能会存在D抗体（如献血者有妊娠史等），使用RH 阴性血浆可能会将外来的D抗体输入体内，对患者不利。另外《临床输血技术规范》中明确规定血浆使用时只需ABO血型系统相同或者相容，未对RH血型进行要求，使用RH（D）阳性血浆完全符合血型相容的原则。所以从专业和法规两方面得出系统的结论：RH阴性患者输入血浆时只要ABO同型即可，RH血型可不考虑。这样做可以使患者得到及时的救治。按照本例中的做法，满足该患者用血至少需要24人参加捐献（按每人捐400ml全血计算，提供9400ml血浆需要24人，而提供2400ml 红细胞仅需6人。血小板可从全血中提取，可不计献血人数），实际上只需6人捐献RH(d)阴性红细胞就完全可以满足此位患者的需要。
 
RH(D) 阴性患者的血小板输注
   2009年，某省城媒体的一片报道题为“省城RH(D)阴性血小板告急”的报道折射出我国临床RH(D)阴性血小板临床用血的尴尬处境。资源永远是稀缺的，RH(D) 阴性血小板不只是在我国才供不应求，在全球范围也是普遍存在的。RH(D)阴性人员在我国本来就少，而捐献血小板对捐献者的要求又较高，采出的血小板保存期又短，势必造成RH（的）阴性血小板供应的紧张。
   由于刚刚受到“董敏霞事件”的刺激（孕妇董敏霞RH（D）阴性O型，做引产手术时大出血，随后转院治疗，苦等救命血的过程中不幸离世），全国的采供血机构对RH这两字格外敏感，只要是RH（D）阴性患者需要用血了，不论青红皂白一律满足，所以就出现了以上的报道。可问题是真的需要吗？
   客观地讲，这种紧张状态完全是人为制造的。就血小板本身而言，根本不用考虑RH血型问题，因为血小板表面不存在RH血型抗原。临床医师坚持使用RH阴性血小板主要是为了避免在制备过程中因混入的红细胞而使患者致敏。目前国内临床使用的血小板制品只要是单采血小板（使用全自动血液成分分离机从单个无偿献血中分离出一个治疗量的血小板即为单采血小板。每治疗量的血浆容量为200—300ml，其中含有2.5*1011个以上的血小板，红细胞混入量小于8*109个，白细胞混入量小于5*108个。在20-24度中可保存5天，部分地区还提供了手工制作的浓缩血小板（红细胞混入较多）以及冰冻血小板。
   如果RH阴性献血者极大丰富，患者病情平稳，又有非常充裕的时间可以等待，使用阴性血小板是可以的。若患者病情紧急完全没有必要一味等待坚持使用RH(D)阴性血小板了。
   科学的做法是：当RH(D)患者需输入血小板时可为其提供阳性血小板。从务实的角度出发，我国《临床输血规范》（卫医发【2000】184号）中也明确写明临床使用单采血小板只需ABO血型相同即可，对RH血型未做要求。
  这一规定是有科学依据的。首先至今为止尚未发现血小板表面存在RH血型抗原(血小板表面存在三类抗原 血小板特异性抗原，HLA-1类抗原及ABO血型抗原)，即使患者体内有D抗体也不会发生由D抗体引起的血小板输注无效。其次RH阳性血小板血浆中无D抗体，不会给患者带来被动免疫。另外机采血小板中混入红细胞量非常少，《临床输血技术规范》中要求机采血小板红细胞含量必须少于0.41ml。大量研究结果显示，输入的D阳性红细胞大约可引起30%的RH(D) 阴性成人致敏而产生D抗体，而机采血小板中红细胞含量较低引起RH(D)阴性致敏的可能性不大。国外回顾性研究证明，RH阴性患者反复多次输注D阳性血小板未发现D抗体的产生。
   目前临床上又有非常有效的方法来预防这种致敏。预防的办法由2种，输注RH阳性血小板的同时使用RHIG来预防D抗体产生，或者使用冰冻血小板【道理同上文”RH(D)阴性患者的血浆输注】所以RH阴性D患者需要输入血小板时选用D阳性血小板即可，完全没有必要使用D阴性血小板。
      参考资料    《 临床输血理论与实践》