什么是动静脉内瘘术？

　　动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命线”。

为什么要选择动静脉内瘘？

　　慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，可以采用动静脉内瘘或血管移植。

　　1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路

　　2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min) 、感染机会少

　　3.一般内瘘的使用可维持4～5年

　　4.不影响患者的日常生活

　　5.易于穿刺等优点

　　什么时候做动静脉内瘘合适？

　　当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。

　　选择哪侧肢体做动静脉内瘘好？

　　原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。

　　动静脉内瘘术对血管有什么要求？

　　选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。动静脉内瘘术前可行上肢血管彩超，评估血管情况。

　　理想的动静脉内瘘是怎样的？

　　第一能提供足够的血流量（>300ml/L）,不至于发生动脉瘤和形成血栓，位置浅表易穿刺、易止血，不影响日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且安全可靠。

　　什么样的情况不能做手术？

　　四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流，患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。预期患者存活时间短于3 个月，心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者，手术部位存在感染，同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等。

　　有几种手术方式？

　　动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。

　　术后应该怎么处理？

　　1、抗凝药使用：如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。

　　2、术后渗血：如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。

　　3、功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。

　　4、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。

　　5、每3日换药1次，10～14 天拆线，注意包扎敷料时不加压力。

　　6、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。

　　7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。

　　8、手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带。

　　9、术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。

　　动静脉内瘘多长时间能用？

　　内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化，一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。

　　并发症有哪些？

　　狭窄与血栓、静脉盗血、静脉瘤样扩张、血栓、血清肿（只发生于人造血管旁路移植内瘘，见于皮下隧道，一般术后2周内消退）、肢体肿胀、局部感染及心力衰竭等。

　　如何自己维护动静脉内瘘?

　　首先应学会判断内瘘是否通畅，即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅，否则应立即于医生联系，以及时再通

　　透析前保持手臂清洁，穿刺部位当日避免接触水，防止感染。

　　有假性动脉瘤者，应在护士指导下使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。局部涂喜疗妥亦可预防假性动脉瘤发生。

　　血透结束后应用创可贴覆盖针眼处。第2日起每天坚持湿热敷瘘侧血管，上下午各15分钟。每天测量血压，特别是服降压药的患者，应控制血压在正常稍偏高水平，以免发生血栓形成，造成内瘘阻塞。

　　内瘘术后3－4周初次使用时，尽量在另一侧肢体建立静脉回路。对于内瘘欠成熟的患者，在伤口无渗血无感染情况下，应每日坚持做“内瘘操”：非透析日每天用术侧手捏橡皮健身球3－4次，每次10分钟；也可用止血带或血压表袖。

　　什么原因会导致动静脉内瘘闭塞？

　　血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因，肢体受压、反复穿刺导致血管内膜损伤、血压急剧下降、不当穿刺及压迫等均是导致血栓形成的原因。

　　此外内瘘感染、动脉瘤、心力衰竭或心动过缓等均是导致动静脉内瘘闭塞的原因。

　　术后早期闭塞多与血管条件差、血管吻合不佳、高凝状态等相关。

　　如果发现动静脉内瘘堵了怎么办?

　　如果发现动静脉内瘘震颤消失或流量减少，应及时就诊，可行上肢血管彩超明确诊断。

　　局部溶栓治疗，可在闭塞段局部注射尿激酶溶栓，观察震颤有无恢复。

　　手术取栓，游离出动静脉内瘘动脉及静脉端，使用Fogarty球囊导管分别取栓。

近几年血管腔内技术不断发展，造影可发现吻合口狭窄等，可介入下球囊扩张，解决动静脉内瘘闭塞问题。

　　治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量>200 ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。