高血糖现已成为导致慢性肾脏病（CKD）的重要原因，无论是糖尿病肾病还是其他类型的CKD，高血糖都是引起慢性肾脏病进展的重要原因，必须积极控制达标。

但CKD由于肾功能受损，及降糖治疗与普通糖尿病是有差别的，降糖药选择需更慎重！

Question 01

怎样判断血糖是否过高呢？

Answer01

空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L，且有三多一少症状，即可诊断糖尿病。

CKD患者血糖增高有两种情况：1.糖尿病肾病；2.其他类型CKD合并糖尿病或糖耐量异常。

无论哪种情况引起的高血糖，如血糖控制不佳，都会加剧CKD病程。

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CKD合并高血糖如何控制饮食

血糖高就不能吃主食？当然不是！

营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，要定时、定量，由于吃饭、面等固态食物需要消化的时间较粥、糊状食物长，有利于平稳血糖，因此血糖高时应尽量吃固态主食。

肾功能正常时，应保证适当的能量、充足的蛋白质[0.8g/(kg.d)]、充足的维生素、纤维素。

主食选用粗制米、面、杂粮，均匀分配在三餐；

水果选用无花果、猕猴桃、草莓等含糖低的。

肾功能异常时，由于胰岛素代谢减慢，血糖相对容易控制，但更易出现低血糖，对热量需求增加，此时还需要进行优质低蛋白[0.6-0.8g/(kg.d)]、低磷、限水、限钾、限钠。

主食选用米、面，少吃杂粮。

进入血透后，随着热量需求的增加，此时应调整为充足热量、优质蛋白[1.0-1.2g/(kg.d)]、低磷、限水、限钾、限钠。

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CKD合并高血糖如何开展运动

规律运动有利于控制血糖、减少心血管危险因素、减轻体重。

成年糖尿病患者，至少每周150分钟的中等强度体力运动，如快走、打太极拳、骑车、羽毛球等。

肾衰竭病情平稳时，可以散步、太极拳等。

空腹血糖＞16.0mmol/L、反复血糖波动大、酮症酸中毒、急性感染、心血管疾病等情况下禁忌运动，病情稳定后逐步恢复运动。

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CKD合并高血糖如何进行血糖监测

糖尿病患者应定期监测血糖和糖化血红蛋白

控制目标为：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白≤7.0%。

肾衰竭、严重低血糖史、有显著大血管和微血管并发症、糖尿病病程长且血糖难以达标者，可放宽为：空腹血糖6.0~8.0mmol/L，非空腹＜8.0~10.0mmol/L，糖化血红蛋白≤8.0%。

口服降糖药者，每周监测2~4次空腹血糖或餐后2小时血糖。

使用胰岛素者，根据胰岛素方案进行相应的血糖监测，通常需要监测空腹和三餐后2小时血糖，使用睡前胰岛素者，增加22:00和凌晨03:00血糖，稳定后逐渐减少监测频率。

我的空腹血糖不高了，可以不监测餐后小时血糖吗？

不可以，空腹血糖达标，不代表餐后就达标，特别是肾衰竭患者，容易出现空腹血糖不高而餐后2小时高。

糖化血红蛋白可以反映3个月平均血糖水平，至少每3个月监测一次，达标后可6个月检查1次

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CKD合并高血糖药物治疗应注意什么

口服降糖药VS注射类胰岛素

口服降糖药

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二甲双胍

二甲双胍是肾功能正常时，2型糖尿病患者控制血糖的一线药物，肾功能血肌酐男性＞136.2umol/L、女性＞123.8umol/L或预计肾小球滤过率＜45ml/(min.1.73㎡），慎用或禁用。

02

磺胺类（格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮）

CKD1~3期患者无须调量，但注意老年患者和肝肾功能患者易出现低血糖。

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格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）

瑞格列奈CKD1~5期及透析患者均可使用，对CKD合并2型糖尿病患者有良好的安全性。

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胰岛素增敏剂（吡格列酮、罗格列酮）

此类药物不良反应可增加体液潴留、心力衰竭、骨折风险，CKD患者尽可能避免使用。

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糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）

阿卡波糖禁用于eGRF＜30ml/min1.73㎡和透析患者；伏格列波糖适用于CKD1~3期患者。

06

DPP-Ⅳ抑制剂（西格列汀、维格列汀、沙格列汀）

肾功能不全时应用西格列汀、维格列汀、沙格列汀及阿格列汀应根据医嘱或说明书减量，利格列汀不必调量。

07

钠—葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净）

此类药物不良反应可引起急性肾功能损害，使用前应评估肾功能，当出现尿量减少、双下肢水肿应立即就医。

胰岛素

肾功能下降患者，使用口服降糖药时易发生药物蓄积、低血糖以及其他不良反应的风险增加。

因此肾衰竭时，应首选胰岛素进行降糖治疗。可根据空腹血糖水平选择胰岛素类型，空腹血糖高时，需要使用长效胰岛素，如睡前长效胰岛素，或早晚餐前预混胰岛素。空腹血糖不高，可选用三餐前短效胰岛素。

如何调整胰岛素用量呢？

在饮食定时、定量的前提下，参考前一日的血糖水平来调整胰岛素用量。第一步，要使空腹血糖达标；第二步，三餐后2小时血糖达标。

01

3+1方案（三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素）

根据今天空腹血糖值，调整今晚长效胰岛素量；

根据昨天三餐后2小时血糖值，调整今天三餐前短效胰岛素量。

02

早晚餐前预混胰岛素

根据昨天晚餐后2小时血糖和今天空腹血糖，调整今晚餐前预混胰岛素量；

根据昨天早餐后、午餐后2小时血糖，调整明天早餐前预混胰岛素量。

注意

当餐前血糖偏低时，可在进食一半时执行胰岛素，胃口差时，可在餐后按进食量补打胰岛素，部分患者按餐前血糖水平来调整当餐胰岛素用量，这是不对的，还有患者信赖一些来源、成分不明的保健品或者“中药降糖药”，在肾功能异常时务必高度警惕，一定遵循医生医嘱，不要擅自改动治疗方案！