麻醉、手术期间的输血输液是术中循环管理的重要内容,是确保手术病人心血管功能稳定的重要治疗手段,直接涉及到病人的生命安危。因此,麻醉医师必须了解体液代谢的基本知识、手术麻醉对体液平衡的影响、输液的种类、输注容量及速度对机体的影响,合理实行输血输液治疗。
一、麻醉期间的液体选择
1、分类
(1)晶体溶液:溶质是小分子离子(盐),包括含葡萄糖或不含葡萄糖两类,晶体液用于扩容快速、安全,但在血管中保存的时间很短。
(2)胶体溶液的溶质是大分子物质,如白蛋白、羟乙基淀粉和明胶类等,不易透过毛细血管壁,故在血管中存留时间长,具有良好的扩容效应。
临床上常用的晶体液有5%与10%葡萄糖溶液、生理盐水、5%葡萄糖生理盐水溶液、乳酸林格氏液和高渗盐溶液等。实际应用中应根据临床症状和治疗需要选择相应种类。
病人仅丢失水份,则选择低渗晶体溶液,也称维持型溶液。
病人同时丢失水份和电解质,或合并电解质缺少,则选择等渗溶液,也称补充型溶液。晶体溶液在血管内半衰期为20~30分钟,扩容效果不如胶体溶液。
治疗性溶液:碳酸氢钠等。
胶体溶液在血管内半衰期为3~6小时。目前适应于:
①病人血管容量严重不足(如失血性休克)的补充治疗;
②麻醉期间的扩容治疗;
③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失(如烧伤)补充治疗。
胶体又分为天然胶体和人工合成胶体两类。白蛋白是最常使用的天然胶体。人工合成胶体主要有糖苷、明胶和羟乙基淀粉。
二、围术期体液的改变
表1 人体每日生理需要量
体重 |
液体容量(ml/kg) |
输入速度(ml/kg/h) |
第一个10kg |
100 |
4 |
第二个10kg |
50 |
2 |
以后每个10kg |
20~25 |
1 |
表2 人体的体液成分
体液 |
Na+ (mEq/L) |
K+ (mEq/L) |
Cl– (mEq/L) |
HCO3- (mEq/L) |
汗液 |
30~50 |
5 |
45~55 |
汗液 |
唾液 |
2~40 |
10~30 |
6~30 |
30 |
胃液 |
|
|
|
|
高酸液 |
10~30 |
5~40 |
80~150 |
|
低酸液 |
70~140 |
5~40 |
55~95 |
5~25 |
胰液 |
115~180 |
5 |
55~95 |
60~110 |
胆汁 |
130~160 |
5 |
90~120 |
30~400 |
腹泻粪便 |
20~160 |
10~40 |
30~120 |
30~50 |
表3 每日机体消耗的体液
|
正常活动/ 正常体温状况(ml) |
正常活动/体温升高(ml) |
剧烈活动状况(ml) |
尿量 |
1400 |
1200 |
50 |
出汗量 |
100 |
1400 |
5000 |
粪便 |
100 |
100 |
100 |
不显性丢失 |
700 |
600 |
1000 |
表4 不同手术创伤的额外体液需要量
组织创伤程度 |
额外体液需要量(ml/kg) |
小手术创伤 |
0~2 |
中手术创伤(胆囊切除术) |
2~4 |
大手术创伤(肠道切除术) |
4~8 |
1、术前体液的改变
术前累积丢失量。临床上可以根据禁食的时间来估算液体丢失量。
麻醉手术前,部分病人还存在非正常的液体丢失,如呕吐、利尿、腹泻等。麻醉和手术创伤也会引起组织液体再分布。
要正确估计麻醉前病人的液体丢失情况,还要注意不显性失液的影响因素,如过度通气、发热、出汗等。
不同体液其成分不同,补液时应注意同时补足容量和成分。
2、围术期病人体液的改变
主要是麻醉手术期间出血、血管扩张及体液在体内再分布与围术期生理需要量两方面。围术期失血包括:围术期出血,围术期(术后)渗血、渗出液,及可能存在的围术期溶血。
麻醉手术期间体内的体液再分布,如部分体液进入第三间隙,使体液进入ECF非功能性结构内而不参与体内液体调节,可导致血管有效血容量明显减少。此外,缺氧会引起细胞肿胀,导致细胞内液容量增加。围术期生理需要量,因手术创面的蒸发液以及麻醉方法不同有所增减。要重视术中的尿量和出汗量,并给予相应的液体补充。
3、麻醉手术期间病人体液的改变
主要原因是手术出血。监测手术期间出血状况,并准确估计出血量是液体治疗的重要内容。动态监测病人血细胞比容的变化有助于判断术中失血情况。
三、围术期液体治疗
麻醉手术期间的液体治疗应根据上述液体变化特点,给予相应的液体补充。包括:①围术期生理需要量;②麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。
1、围术期生理需要量
根据照麻醉手术期间的液体变化规律进行估计。
例70kg病人,每日正常基础生理需要量为:100 ml/kg×10 kg + 50 ml/kg×10 kg + 25 ml/kg×50 kg = 2750ml,每小时补充速度:约为110 ml/h,(4 ml/kg/h×10 kg +2 ml/kg/h×10 kg +1 ml/kg/h×50 kg)。
围术期生理需要量应从禁食时间开始计算,直至手术结束时为止。
额外液体需要量应视手术创伤大小而定。
例:70kg病人,禁食8小时,麻醉手术时间4小时,中等创伤手术,则围术期生理需要量为(4×10+2×10+1×50)ml/h×(8小时禁食+4小时麻醉手术)=1320ml。再加上额外体液需要量(按中等创伤手术计算,见表7)70 kg×4 ml/kg =280 ml 。1320 ml +280 ml =1600ml,因此该病例围术期液体生理需要量为1600ml。
2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
手术失血主要包括三方面:①红细胞。②凝血因子。③血容量减少。应对这三个方面同时补充。
维持血红蛋白(Hb)7~8 g/dL(或Hct 21~24%)以上。
若需要输血,可首先考虑输入浓缩红细胞,当失血量大于2000~2500ml时应考虑输入全血。
凝血因子的补充,临床主要是补充新鲜冰冻血浆(FFP),浓缩血小板(PLT)和冷沉淀。
麻醉手术期间除失血导致血容量减少外,麻醉处理(如降压处理)、麻醉药物、麻醉方法(连续性硬脊膜外阻滞麻醉、腰麻、硬膜外联合麻醉和全身麻醉等)也明显产生血管扩张,导致有效血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠胶体,如羟乙基淀粉、白蛋白等。