第一章 总则

第一条 根据《自贡市居民基本医疗保险办法》（自府发〔2019〕15号）规定，制定本实施细则。

第二章  参保登记及缴费

第二条 除依法应当参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的外, 下列人员属于本市居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保范围：

（一）本市户籍的居民；

（二）长期居住本市的市外户籍居民；

（三）在我市就读的市外户籍的在校学生。

第三条 居民医保个人缴费标准统一为一个档次。

第四条 居民医保筹资标准按照国家、省相关规定，结合我市上一年度城乡居民人均可支配收入及基金运行状况确定。2020年缴费标准为250元/人，以后每年由市医保局、市财政局共同向社会公布后执行。

第五条 居民医保按年度一次性参保缴费。参保人应于每年9月1日至12月31日一次性缴纳下一年度参保费用。

第六条 居民在参保缴费办理期内，原则上以户为单位办理参保登记手续。参保登记时应提供以下资料：

（一）身份证（户口簿、社会保障卡）复印件或由居住地村（社区）委员会出具的证明；

（二）《自贡市居民医保参保缴费登记表》。

第七条 居民参保登记缴费按照下列流程办理：

（一）居民在户籍（居住地）地办理参保登记，填写《自贡市居民医保参保缴费登记表》，按规定渠道缴纳居民医保费，并获取缴费凭证。

以后年度续保，如原参保登记事项无变更的，可直接按规定渠道缴费。

（二）特殊困难群体人员，由居住地乡镇（街道）、村（社区）根据当年区（县）民政、残联和扶贫开发、退役军人事务部门审核确认的困难对象名单进行身份确认，由村（社区）委员会随户办理参保登记手续，需缴纳的居民医保费由所在区（县）财政在参保缴费办理期内代为缴纳。

（三）由征地部门代为缴纳居民医保费的被征地居民，由征地部门在参保缴费办理期内统一到所在区（县）医保经办机构办理参保登记缴费。

（四）在我市就读的市外户籍在校学生（含学校集体户学生）由所属学校统一填写《自贡市居民医保参保花名册》，录入学生参保信息，在参保缴费办理期内统一到当地区（县）医保经办机构办理参保手续，并由所属学校按照当地区（县）税务部门相关征缴要求代收居民医保费（也可以由学生凭学校证明到辖区内社区参保和缴费）。

第八条 组织参保、征缴工作职责：

各乡镇（街道）、村（社区）委员会要负责做好辖区内居民参保动员、征缴渠道宣传、医保政策解释等工作，协助税务部门征收居民医保费。

（一）社区委员会

1．指导参保人填写《自贡市居民医保参保缴费登记表》并核实登记内容，录入参保人基本信息；

2．在参保缴费办理期内按批次将花名册复印件交乡镇（街道）所属经办机构；

3. 代收居民医保费。按照当地区（县）税务部门的规定给参保人开具统一格式的代收凭证，按要求申报汇缴费款，并遵守费款征收管理相关规定；

4．归档管理参保和缴费资料；

5. 积极引导缴费人使用合作商业银行提供的手机APP软件、“四川税务”微信公众号、四川省电子税务局、“天府e税”手机APP等非接触式缴费渠道缴纳居民医保费，分流社区代收费款业务工作量；

6. 积极宣传并引导缴费人与合作银行签订三方扣款协议。

（二）村民委员会

1．指导参保人填写《自贡市居民医保参保缴费登记表》，核实《自贡市居民医保参保花名册》内容，确保其真实、准确、完整。

2．代收居民医保费，按照当地区（县）税务部门的规定向参保人开具统一格式的代收凭证，按要求申报汇缴费款，并遵守费款征收管理相关规定；

3．将所收居民医保费及时存入指定账户并保管好银行缴费凭证；

4．在参保缴费办理期内，将登记表、花名册及电子文档和银行缴费凭证，按批次交乡镇所属经办机构；

5．归档管理参保和缴费资料；

6. 积极引导缴费人使用合作商业银行提供的手机APP软件、“四川税务”微信公众号、四川省电子税务局、“天府e税”手机APP等非接触式缴费渠道缴纳居民医保费，分流村组代收费款业务工作量；

7. 积极宣传并引导缴费人与银行签订三方扣款协议。

（三）乡镇人民政府（街道办事处）

1．与村（社区）委员会、银行核对、校正居民参保缴费信息；

2．在参保缴费办理期内按批次完成参保人信息校对、修正、录入和所收保费核对；

3．按批次上报《自贡市居民医保参保花名册》复印件及对应征集通知单和转账凭据到税务部门，并同步划拨该批次应缴纳居民医保费；

4．在次年3月底前完成所辖区域居民参保缴费信息的校对、录入和完清缴费工作；

5．归档管理参保和缴费资料。

（四）区（县）医保经办机构

1．按批次对居民参保缴费进行最终确认；

2．定期完成参保信息核对、校正；

3．归档管理参保资料。

（五）区（县）税务局

1．指导代收单位医保费的征缴和划缴工作；

2．定期完成征缴信息核对；

3．严格按照国库入库日期开展入库销号工作，按规定与国库部门开展对账及核算工作。

第九条 新参加居民医保的居民，缴纳当年医保费的，从缴费之日起满180天后享受待遇；只预缴下一年度医保费的，从下一年度1月1日起满180天后享受待遇。

原参加居民医保并按规定缴费的人员，连续享受居民医保待遇。

第十条 新入学的大中专院校、高（中）职学校在册学生，自入学之日（原则上为当年9月1日）起60天内（含本数，下同）参加居民医保并缴纳当年医保费的，从入学之日起享受待遇；入学之日起60天内只预缴下一年度医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过60天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

第十一条 退役军人自退役之日起90天内参加居民医保并缴纳当年医保费的，从其退役之日起享受待遇；退役之日起90天内只预缴下一年度医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

第十二条 监所服刑人员自刑满释放之日起90天内参加居民医保并缴纳当年医保费的，从其刑满释放之日起享受待遇；刑满释放之日起90天内只预缴下一年度医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

第十三条 新生儿在其出生之日起90天内参加居民医保并缴纳当年医保费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇；出生之日起90天内只预缴下一年度医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

第十四条 居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、市外医保关系转入（医保关系无间断）的特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起90天内凭相关证明材料，到户籍所在地村（社区）委员会或街道（乡镇）办理参保登记缴费手续，自完清参保缴费手续后从停保的次月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记缴费的，从缴费之日起180天后享受待遇。

第十五条 未在规定时间预缴居民医保费的，视为中断缴费。中断缴费后，续保缴费的按新参保从缴费之日起180天后享受待遇。

第十六条 参保人在缴纳居民医保费后，原则上不予退还所缴纳的居民医保费。已缴纳次年度居民医保费，在进入待遇享受期前，因户口迁出、出国定居、死亡及就业等原因，可申请办理退费，年度待遇享受期开始后，不再办理退费。

第三章  医疗保险待遇

第十七条 居民医保待遇包括住院医疗、生育医疗、普通门诊、门诊特殊疾病和大病保险待遇。

除大病保险赔付外，2020年度居民医保统筹基金最高支付限额（含门诊统筹）为13万元。以后年度统筹基金最高支付限额需作调整的，由市医保局、市财政局根据全市上一年度城乡居民人均可支配收入的增长情况确定并向社会公布后执行。

第十八条 居民医保待遇支付严格按照《四川省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及相关规定执行。超出上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用，基本医疗保险基金不予支付。

参保人医保报销的价格标准按照医药服务价格政策规定的标准和居民医保相关规定执行。

第十九条 参保人住院医疗费用报销：

参保人住院，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，其起付线、报销比例按下表执行：

以后年度起付标准由市医保局会同市财政局根据我市基金运行和上一年度城乡居民人均可支配收入状况进行研究并提出方案，报市政府批准后执行。

第二十条 在市内住院的，以下情形减免起付线：

（一）中医医疗机构起付线适当降低：三级中医医疗机构起付线为700元，二级中医医疗机构起付线为400元，一级及未定级中医医疗机构起付线为300元；

（二）患者因恶性肿瘤放（化）疗，肾功能衰竭血液透析，地中海贫血病、血友病、再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的，1个自然年度内个人只承担1次起付线费用；其中，精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用；

（三）城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线费用；

（四）低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院免起付线费用；

（五）日间手术医疗费用按住院医疗费用报销，参保人免起付线费用，具体参照我市城镇职工医保日间手术相关规定执行。

第二十一条 在市内住院的，以下情形提高报销比例：

（一）上述六类重性精神疾病患者住院费用报销比例提高5%；

（二）持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残、死亡家庭成员住院费用报销比例提高5%；

（三）0—7岁儿童住院费用报销比例提高5%；

（四）住院用药使用中药饮片（中药配方颗粒等新剂型除外），报销比例提高5%；

（五）百岁以上老人住院费用按100%比例报销。

以上1—3项提高报销比例情形不重复享受。

第二十二条 参保人市内转诊转院，应遵循分级诊疗的原则，按下列规定执行：

（一）市内住院经上级定点医疗机构治疗后转入下级定点医疗机构治疗的，不再承担起付线费用，经下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构治疗且办理了转诊转院手续的，只负担与转入医疗机构当次起付标准之差的费用。

（二）未办理转诊转院手续直接到市内三级定点医疗机构住院治疗的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，报销比例降低10%，其中，70周岁及以上的参保人报销比例降低5%。

第二十三条 参保人市外住院治疗，应遵循分级诊疗的原则，按下列规定执行：

（一）参保人到市外医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付15%，余下部分再按照本细则第十九条规定进行报销。其中，未办理转诊转院手续（外出务工、创业人员除外）直接到市外三级医疗机构治疗的，报销比例降低10%（其中，70周岁以上的参保人报销比例降低5%）。

（二）外出读书或实习的学生在读书所在地或实习所在地定点医疗机构住院治疗，凭就读或实习证明享受市内住院报销政策。大学生寒、暑假期间在户籍所在地定点医疗机构住院治疗，享受市内住院报销政策。

第二十四条 参保人住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊医用材料的，按下列规定执行：

（一）参保人住院以及门诊特殊病种治疗使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品和基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，按照有关规定个人先自付不低于10%以后，余下部分按规定报销。

（二）参保人使用纳入基本医疗保险支付范围的一次性医用材料、人工器官、体内植入材料等发生的费用，实行限额纳入报销，报销标准由市医保局另行制定。

（三）参保人因病情需要输血（含成份血）治疗的，按医药服务价格政策规定的成本价格（血站供给医疗机构的价格）纳入甲类按政策报销。

第二十五条 下列残疾人医疗康复项目按国家、省、市相关规定纳入基本医疗保险报销范围，实行定点医疗机构管理：

（一）以治疗性康复为目的的运动疗法；（二）偏瘫肢体综合训练；（三）脑瘫肢体综合训练；（四）截瘫肢体综合训练；（五）作业疗法；（六）认知知觉功能训练；（七）言语训练；（八）吞咽功能障碍训练；（九）日常生活能力评定；（十）康复综合评定；（十一）吞咽功能障碍检查；（十二）手功能评定；（十三）平衡试验；（十四）平衡训练；（十五）表面肌电图检查；（十六）轮椅技能训练；（十七）耐力训练；（十八）大关节松动训练；（十九）徒手手功能训练；（二十）截肢肢体综合训练；（二十一）小儿行为听力测试；（二十二）孤独症诊断访谈量表（ADI）测评；（二十三）日常生活动作训练；（二十四）职业功能训练；（二十五）精神障碍作业疗法训练；（二十六）减重支持系统训练；（二十七）电动起立床训练；（二十八）儿童听力障碍语言训练；（二十九）言语能力筛查。

第二十六条 参保人住院床位费按医药服务价格政策规定的C级病房3人及以上普通病房床位价格支付。

第二十七条 儿童患先天性心脏病、白血病、苯丙酮尿症等病种按单病种付费，具体报销办法按照国家、省相关规定执行。

第二十八条 参保人在实行药品零加成的二级及以下医疗机构发生的普通门诊医疗费用和一般诊疗费用（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民医保基金支付范围，1个自然年度内每人最高支付限额为100元，家庭成员可以共用。

（一）参保人在我市居民医保门诊统筹定点医疗机构发生的、符合居民医保政策支付范围的门诊医疗费用以及门诊诊疗费，门诊统筹基金按70%（门诊诊疗费按实报销）支付，年度结余不结转下年使用。

（二）门诊统筹费用由区（县）医保经办机构与我市居民医保门诊统筹定点医疗机构据实结算。

（三）二级医疗机构与市医保经办机构签订居民医保门诊统筹基金使用协议，其余医疗机构按属地原则与区（县）医保经办机构签订居民医保门诊统筹基金使用协议。

第二十九条 参保人因患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围。门诊特殊疾病病种范围和报销办法由市医保局会同相关部门另行制定。

第三十条 在居民医保基金中列支资金为参保人建立大病保险，参保人个人不缴费。居民大病保险按照国家、省、市的有关规定执行。

第三十一条 以下情形不能在基本医疗保险基金报销：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家和省、市规定的其他不予支付的项目。　　

第三十二条 参保人在本市或市外参加居民医疗保险（含新型农村合作医疗、城镇居民医保）、职工医疗保险的，医疗保险待遇期有重复的，不重复享受医疗保险待遇。

第四章  就医管理及费用结算

第三十三条 居民医保实行信息化管理，构建延伸到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）的居民医保网络服务系统。

第三十四条 参保人住院就医按下列规定办理：

参保人在市内定点医疗机构住院的，经定点医疗机构医师出具住院证明，凭身份证（户口薄）、社会保障卡（医保卡）办理入院手续。

第三十五条 参保人住院费用结算按下列规定办理：

（一）参保人在市内定点医疗机构住院的，发生的符合居民医保政策报销范围内的住院费用，由定点医疗机构垫付。定点医疗机构在病人出院后1个月内向市、区（县）医保经办机构申报垫付费用，市、区（县）医保经办机构审核后拨付。

（二）参保人在市外联网结算定点医疗机构住院的，持本人的社会保障卡等资料办理入院申报手续，出院时应由个人承担的费用由个人与医院结算；属于居民医保基金支付的费用，由市、区（县）医保经办机构按四川省异地就医结算相关规定结算。

（三）参保人在未实现即时结算的定点医疗机构住院的，由本人全额垫付，再到参保地医保经办机构申请报销。申请报销时，应提供以下材料：

1．发票报销联（社保报销联）和医疗费用汇总清单（盖有医院鲜章）、出院证明（出院记录、出院小结）原件；

2．本人或监护人社会保障卡（身份证、户口薄）、银行卡（折）及复印件。需委托他人办理的，提供委托书、委托人身份证复印件及委托人银行卡（折）复印件；

3．因外伤住院治疗的，提供加盖医疗机构鲜章的住院病历复印件；

4．有转诊转院的，提供转诊转院相关资料。

具体受理机构和报销办法由各区（县）医保局确定。

第三十六条 参保人因意外伤害住院报销，应填写意外伤害住院登记表。

第三十七条 参保人在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，居民医保不予报销（危重病人抢救除外）。

第三十八条 参保人因病情需要未能在当年12月31日前出院的，其医疗费用应结算在当年12月31日，以后发生的费用记入次年。参保人只支付一次起付线。

第三十九条 建立居民医保基金付费总额控制制度。推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等方式相结合的基金支付管理模式。

第五章  医疗保险关系转接

第四十条 居民医保转职工医保应执行以下规定：

（一）居民在用人单位实现就业的，应按规定参加职工医保并按规定缴费，从缴费次月起享受职工医保待遇；

（二）居民医保转职工医保的，达到法定退休年龄并要求继续享受职工医保待遇的，应按职工医保政策进行一次性清算。

第四十一条 职工医保转居民医保应执行以下规定：

参加市内外职工医保并按规定缴费的人员，在办理职工医保停保手续后90天内参加本市居民医保，并缴纳当年居民医保费的，从职工医保停保次月起享受居民医保待遇；在办理职工医保停保手续90天后参加居民医保的，按新参保人享受居民医保待遇。

第六章  基金收支及监管

第四十二条 居民医保基金的征缴、支付管理：

各区（县）财政部门应将本级承担的补助资金（包括特殊困难群体参加居民医保的个人缴费财政补助部分以及被征地农民参加居民医保的财政补助部分）纳入财政预算，按规定上解市财政或及时拨付到医保经办机构收入户。

（一）居民医保基金纳入市级财政社保专户管理，专款专用。市、区（县）医保经办机构分别设立居民医保基金收入户和支出户。居民医保基金的银行计息办法按国家有关规定执行。

（二）居民医保费的征缴，按照居民医保费移交税务部门征收的相关规定，由各区（县）税务部门负责征收后缴入对应区（县）金库，市财政根据市人行国库部门提供的分区（县）收入旬报表，将社保费汇总划转至相应的市级财政社保专户。税务部门、医保部门和人民银行应按规定及时核对征收情况，确保征收数据准确无误。

（三）居民医保基金支出管理。各区（县）医保经办机构按职责负责属地参保人医保待遇的审核和支付工作。各区（县）医保经办机构于每月末向市医保经办机构申请下月参保人医疗待遇支付计划，由市医保经办机构审核汇总，报市医保局、市财政局审核后，按核定额度从市级财政社保专户划转资金到市医保经办机构支出户，由市医保经办机构核拨到各区（县）支出户。

第四十三条 建立健全居民医保基金预决算制度、协议医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度，确保基金的安全运行。

（一）居民医保基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制编制年度基金预算，保证基金当期收支平衡，略有结余。

（二）建立居民医保协议医疗机构考核制度，由市、区（县）医保局、医保经办机构对协议医疗机构执行医保政策和履行医保服务协议等情况进行年度考核。

（三）居民医保医疗服务监管。区（县）医保经办机构负责对联网结算医疗机构基金使用进行监管；对发生的医药费用实行网络动态管理、实时监控。

（四）建立审计制度。市医保经办机构负责对各区（县）医保经办机构执行居民医保基金收支预算和决算、基金运行等情况进行内部审计；市级医保经办机构每年定期向社会公布上年度居民医保基金的收支情况，接受审计部门和社会公众的监督。

（五）市、区（县）医保经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和社会保险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预算和决算，按季度分析基金运行情况。

第七章  其他

第四十四条　本实施细则与《自贡市居民基本医疗保险办法》（自府发〔2019〕15号）同时施行，原规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

2019年度按原二档缴费的参保人，2019年内按原政策享受待遇。