一、职工医保

1、基本政策

基本医保限额：统筹基金每年最高支付限额即1个参保人员在一个医保年度内统筹基金支付医疗费为26万元（含门诊特殊疾病支付的统筹基金,离休不限）。

起伏线（三级医院）：800元

报销比例（三级医院）：属于医保报销范围（去除全自费、特种自付）的费用，减去起付线后在职82%，退休86%。

补充医保：含中段和高段补充医保。中段报销为符合基本医疗保险保销范围的比例自付部分住院医疗费用，由补充医疗保险经办机构或承办单位分段按比例给付，起付标准为1000元，具体给付比例为： 1000以上（不含1000元）至5000元以内报销50%，5000元以上（不含5000元）至10000元以内报销70%，10000元以上（不含10000元）报销90%。高段补充医保为符合城镇职工基本医疗报销范围统筹基金最高支付限额以上的部分，由补充医保经办机构按医保政策予以报账。

二、居民医保

1、基本政策

基本医保限额：统筹基金每年最高支付限额除大病保险赔付外即1个参保人员在一个医保年度内统筹基金支付医疗费第一档12万元，第二档16万元。

起付线（三级医院）：按每次住院为800元。

报销比例（三级医院）：持双向转诊单报销比例为50%（医保年交150元）、60%（年交350元）两个档次，取消以前居民医保的二次报销。

大病医保：年度最高支付限额内，医保系统自动结算。超年度最高支付额度后，居民医保基金不再支付，病员先自行垫付，出院结算后，持相关医保结算手续前往保险公司报销居民大病医保费用。

2、居民医保转诊要求

居民转诊转院按分级诊疗、逐级转诊原则，在市内转诊转院的，应在办理转诊转院手续之日起24小时内到转入医院办理入院手续。如首诊在一级及以下定点医疗机构越级转诊到三级定点医疗机构（急危重症除外）的，首诊直接到三级定点医疗机构（急危重症除外）的，起伏线不享受补差，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，报销比例下降5%。

在市外定点医保机构治疗未办理转院手续的，其住院费用报销比例降低10%（异地务工人员凭异地务工证明除外）

3、以下情形减免起付线费用（三级医院）：

①癌症病人放（化）疗、肾功能衰竭血液透析患者，在1个自然年度内个人只承担1次起付线费用；

②城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线费用；

③市内住院经上级协议医院治疗后需转入下级医院继续治疗的，不再承担起付费用。经下级协议医院治疗后需转上级医院继续治疗的，只负担与转入医院当次起付线标准之差的费用。

4、以下情形提高报销比例：

①上述六类重性精神疾病患者住院费用报销比例提高5%；

②百岁以上老人住院费用按100%比例报销；

③持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残、死亡家庭成员住院费用报销比例提高5%；

④0—7岁儿童住院费用报销比例提高5%；

⑤在我市辖区内以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院治疗，且使用基本药物目录内的药品，其基本药物医疗费用报销比例提高5%；

⑥住院用药使用政策范围内的中药饮片，报销比例提高5%；

⑦按第二档标准缴费的学生，其住院费用报销比例提高5%。

三、不属于医保支付的疾病或项目：

违法犯罪、酗酒、自残自杀、交通事故、医疗事故、性传播疾病（含艾滋病）；各种体检、美容、咨询、鉴定；企事业职工工伤、生育所需医疗；《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》规定的医保不予支付的诊疗项目。