根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》，以及四川省卫生计生委、四川省财政厅《关于下发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》和《关于做好2015年新农合筹资工作的通知》等文件精神，为进一步巩固完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想和目标任务

（一）指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，以保障参合群众的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及和方便参合群众，进一步推进新农合制度的完善与发展。

（二）目标任务

建立和完善科学的筹资方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法，巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面，推进分级诊疗制度和大病医疗保险制度，调整完善支付方式改革政策，探索按病种、按床日付费机制，建立起与我县农村经济社会发展水平和农村居民基本医疗需求相适应的医疗保障制度。

二、基金筹集、分配和管理

（一）基金筹集

1．筹资标准。2015年筹资标准450元/人.年，其中各级

财政补助标准360元/人.年，农民个人缴费标准90元/人.年。

民政部门核定的农村五保户、低保户、优抚等对象由县民政局代为缴纳，2015年2月28日后新出生的婴儿随母(父)自然参合，不再另行交纳个人参合费用。

2．筹资对象。凡属我县户籍的农村居民（不含正在服兵役的义务兵和正在服刑的人员），均可以户为单位（包括外出务工人员、中小学生、户籍未迁出的大中专学生）参加新农合；长期居住在农村的农转非人员或长期在我县居住的外地农村居民也可以户为单位参加我县新农合。不得同时参加城镇职工（居民）医保和新农合，不得重复享受医疗补偿待遇。

（二）基金分配

新农合基金分为风险基金、门诊统筹基金、大病医疗保险基金和住院统筹基金。风险基金按当年筹资总额的10%提取，预计2015年应提取风险基金340万元。门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除风险基金后的20%提取，主要用于普通门诊、特殊疾病门诊和一般诊疗费补偿支付。大病医疗保险基金按照省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》有关规定执行。住院统筹基金即扣除风险基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金后的剩余基金，用于参合群众正常住院和住院分娩补偿支付。

（三）资金管理

新农合基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，资金实行专款专用、专户储存、专账管理，只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出，任何单位和个人不得虚报冒领、挤占挪用。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:一是属于公共卫生服务范畴的；二是应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；三是因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；四是在境外就医的；五是超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

三、补偿方案

（一）门诊补偿

1．普通门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，乡镇卫生院（含诊所）和村卫生室补偿比例分别是60%和70%，封顶线每人每年90元（含村卫生室一般诊疗费），家庭成员可交叉使用。

2．一般诊疗费的补偿标准。村卫生室每人次补偿5 元；乡镇（中心）卫生院每人次补偿10元；县级医疗机构（仅限县人民医院、县中医院、县三医院）每人次补偿６元，实行包干使用，超支不补的预付方式，以2014年各医院的门诊人次为基数，统筹计算划拨。

3．特殊疾病门诊补偿。特殊病种包括：终未期肾病、恶性肿瘤放（化）疗（包括宫颈癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、卵巢癌、食道癌、胰腺癌、皮肤癌、前列腺癌、喉癌、甲状腺癌等）、器官移植抗排异反应、骨肉瘤、再生障碍性贫血、血友病、结核病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病等20个病种。补偿标准：结核病按每人每年1000元定额补偿；耐多性结核、终未期肾病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病、血友病执行川卫办发〔2013〕7号文件规定；其余特慢病门诊医疗费用不设起付线，补偿比例为70%，补偿封顶线每人每年1500元。补偿办法：持县内二级甲等及以上公立医院，县外三级公立医院的疾病诊断证明书或疾病辅助检查诊断依据、医疗证、有效身份证、门诊发票、复式处方等到户口所在地的乡镇新农合办初审，对符合申报要求的，填写《特殊疾病门诊补偿申报表》，由乡镇新农合办汇总后统一报县新农合中心按规定补偿。

（二）住院费用补偿

1．起付线。定点乡镇卫生院为150元，定点中心卫生院为200元，县级定点医疗机构为500元，市级定点医疗机构为800元，省级定点医疗机构为1000元，其他非定点医疗机构为1000元。

2．补偿比例。定点乡镇（中心）卫生院报销比例为80%，县级定点医疗机构报销比例为70%，市级定点医疗机构报销比例为50%，省级定点医疗机构报销比例为45%，其他非定点医疗机构报销比例为40%。

3．住院补偿全年最高支付限额每人每年10万元。五保户、低保户等民政救助的参合人员住院补偿实行0元起付线；对百岁以上参合老人，住院实行0元起付线，政策范围内住院费用实行100%补偿比例；精神病人住院补偿比例提高5%（县精神病医院住院补偿比执行90%）；0-7岁儿童在市内定点医疗机构住院起付线为300元，补偿比例提高5%；对正常住院分娩的参合人员实行定额补偿450元，合并其它疾病行剖宫产的按住院补偿相关政策执行，并提高5%的补偿比例（患者自行要求行剖宫产的按450元标准补偿）；中医药补偿比提高10%。以上各项补偿比例提高均以当年对应执行的补偿比为基数。

4．其他补偿规定。患者在县内定点医疗机构住院期间经医院同意到其他医院（二甲及以上医疗机构和国家批准的专业检验检测机构）检查，产生的门诊检查费用纳入新农合住院补偿范围；跨区域互认合作的定点医疗机构按县内相应等级医疗机构补偿政策执行；对恶性肿瘤（化学治疗和放射治疗）、肾病透析的参合患者，一年内在同一医院多次住院的采取只计一次起付线进行住院补偿。

（三）重大疾病补偿

0-14岁的农村儿童白血病和先心病患者，执行川卫办发〔2012〕414号文件和川民发〔2012〕91号文件的规定，持《儿童白血病定点诊治登记表》、《四川省农村儿童先心病定点救治登记表》，报相关部门审批后，到指定定点医院办理住院，可享受相应的补偿政策。另外，将终末期肾病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等纳入重大疾病补偿，按照省卫生厅、财政厅、发改委、民政厅《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）执行。儿童苯丙酮尿症和尿道下裂，新农合按限额费用标准的70%给予报销。以上所列疾病需要到省、市、县定点医疗机构就诊才能享受相应的补偿待遇（见附件）。

（四）大病医疗补偿。按照省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》和市上有关规定，我县从2015年起取消新农合大病救助制度，执行《自贡市城乡居民大病保险实施办法》。

四、推行分级诊疗制度，调整新农合报销规定

根据四川省卫生计生委、四川省财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）文件精神，参合群众就医时，应做到基层首诊,在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。因病情需要须转入上级定点医院（非基层首诊医院）住院治疗，应由下级定点医疗机构出具转院证明；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明，转入下级定点医疗机构康复。凡转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；转入下级新农合定点医疗机构治疗的患者，住院起付线不再另外收取；相应定点医疗机构内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

为确保分级诊疗工作顺利推行，对2015年6月30日前越级诊治未履行转院手续和未报告备案的，补偿时按同级别医疗机构补偿比例下降5%。从2015年7月1日开始，越级诊治未履行转院手续和报告备案的的原则上不予报销。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，但报账时须提供转院手续，否则视为自动放弃新农合报销权益，发生的医疗费用不予报销。因急诊越级诊治的患者，须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。

省内异地就医即时结算系统运行前，患者出院后凭转诊证明、住院结算发票、住院费用明细清单、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门印章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）等材料到指定窗口办理新农合报销。省内异地就医即时结算系统运行后，患者凭上述资料在就诊医院指定窗口办理新农合报销。

为推行分级诊疗工作，社区服务中心、乡镇卫生院（含中心卫生院）除使用国家基本药物目录外，属于《四川省新型农村合作医疗用药目录》“县级以上”使用权限的药品，均纳入新农合报销范围。

五、保障措施

（一）继续推行支付制度改革。继续推进新农合支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革的措施和方法，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价机制，准确掌握住院病人流向、补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。在总额付费基础上，进一步落实次均住院费用及补偿范围外的医药费用超比例扣惩制度，有效监控住院人数和次均费用的不合理增长。积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用的不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

（二）继续探索开展新农合补充医疗保险。2008年，我县启动了新农合补充医疗保险制度，为缓解农民“因病致贫、因病返贫”起到了积极作用。该项制度本着政府为保险公司搭建平台，保险公司商业运作，参合农民自愿参保的原则，成为我县新农合制度的有益补充。2015年缴费标准为每人每年13元，补偿封顶线3万元。

（三）继续加强定点医疗机构监管。县合管办和县卫生局加强对新农合定点医疗机构的管理，通过双向转诊、支付改革等措施有效控制医疗费用的过快增长，降低住院率，认真落实《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）和四川省新农合诊疗服务项目范围的规定，严格控制报销范围外的医药费用，如确需使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。要严格控制价格昂贵药品和耗材的使用，县级、乡镇级定点医疗机构补偿范围外的医药费用分别不得超过医药总费用的8%、5%，超出部分由医疗机构自行承担。县新农合中心要强化对定点医疗机构的协议管理，控制医疗费用的不合理增长。严禁伪造、虚开处方、弄虚作假套（骗）取新农合基金的行为，县财政、监察、民政、审计等部门要加强对新农合工作的支持、监督和指导，确保基金安全平稳运行。

（四）认真落实县上目标任务。各乡镇人民政府、工业园区（河西新区）管委会要坚持农民自愿参合的原则，严格参合标准，切实做到以户为单位，家庭成员全员参合。县委、县政府继续将参合率、信息录入、资金上缴、外伤证明材料的真实性、合作医疗证年审及发放等相关工作纳入各乡镇人民政府、工业园区（河西新区）管委会和各相关部门年度目标考核内容。