为进一步规范新农合管理经办机构和定点医院服务行为，保障新农合基金安全，切实维护参合人员合法权益，坚决打击和查处截留、挤占、挪用、虚报、冒领、套取、骗取新农合基金的违法违规行为，特制定本方案。

一、治理目的

全面贯彻落实深化医药卫生体制改革有关精神，以确保新农合基金安全，维护群众根本利益为目的，以规范经办机构和医疗机构服务行为、健全新农合基金监督机制为重点，及时纠正和查处新农合经办机构和定点医院在新农合基金管理使用中的违法违规行为，解决存在的突出问题，确保新农合基金用到实处、发挥实效，进一步推进我省新农合制度健康有序发展。

二、治理范围

各级新农合管理经办机构和定点医院。

三、治理内容

（一）新农合经办机构。

1.新农合基金筹集、存储、运行是否专账管理，是否存在挤占、挪用、贪污、截留等问题。

2.新农合基金到账是否及时，使用是否合理，账实、账表是否相符。

3.是否按《四川省新农合县级经办机构监管工作制度》和《四川省新农合住院医疗费用补偿（异地）审核报账流程》规定对报销资料进行审核结算、回访。

4.是否按《关于规范新农合公示制度的意见》要求及时、完整、规范公示新农合补偿政策、参合群众补偿信息等。

5.是否按《关于加强四川省新农合基金审计工作的通知》要求开展年度审计。

6.是否按《四川省新农合档案管理办法（试行）》要求妥善保存新农合档案资料。

7.是否按《四川省新农合经办机构工作人员行为守则》要求强化经办人员管理。

8.其他违反新农合基金管理使用的行为。

（二）新农合定点医院。

1.是否存在擅自悬挂新农合定点医院牌匾行为，是否按要求规范悬挂新农合定点医院牌匾（标准格式为***省新农合定点医院、***市新农合定点医院、***区或县新农合定点医院）。

2.对入出院指征的把握是否遵循相关技术规范；是否按规定查验患者参合证明等证件，是否存在冒名顶替、挂床住院等情况。

3.是否存在盗用参合人员信息，虚开处方、伪造住院病历等骗取新农合基金行为。

4.是否存在扩大、伪造病人病情，串换诊疗项目及药品，或虚开诊疗项目、虚假延长诊疗时间以增加医疗费用行为。

5.是否存在将新农合基金不予支付的诊疗项目、卫生耗材、药品目录变通记入可支付范围的行为。

6.是否存在为不符合条件的参合人员出具特殊疾病证明的行为。

7.是否存在非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗行为；是否存在或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药，滥用高价抗生素、中成药行为；是否存在使用非本病种治疗药物的、医嘱外滥用药的行为。

8.是否存在违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的行为。

9.违反新农合基金管理使用规定的其他行为。

四、工作步骤

专项治理活动分为五个阶段：

（一）方案制定阶段（2月1日-2月10日）。

各市、县新农合主管部门及新农合省级定点医院要按照2014年12月18日举办的四川省新农合管理干部培训班及2015年全国卫生计生工作会议有关精神，结合本方案治理内容，深入调查研究，举一反三、分析套取、骗取新农合基金案件的主要手段、表现形式等，掌握重点单位、重点岗位、重点环节、重点人员基本情况，研究违法违规行为发生的特点、规律及原因，制定具体的专项治理工作方案，细化措施，落实责任，推进专项治理工作深入细致开展。

（二）宣传教育阶段（2月11日—2月28日）。

运用多种形式，深入开展思想动员，广泛宣传国家、省新农合政策法规和专项治理工作要求。在各级新农合定点医院、新农合经办机构广泛开展职业道德教育、法制教育、纪律教育和警示教育，使广大医务人员及工作人员认清其严重性和危害性，提高治理工作的自觉性和主动性。

（三）自查自纠阶段（3月1日—3月20日）。

对照专项治理工作方案要求，突出重点，抓住关键，认真开展专项治理工作。各级新农合定点医院、经办机构要认真开展自查，以群众信访、媒体关注的个案等为突破口，查找出本地、本单位在新农合基金管理使用中存在的突出问题，并对问题进行认真梳理、分析和研究，制定出切合实际的、具有可操作性的整改方案，对存在问题进行集中整改，落实有关措施，切实解决问题。自查自纠阶段，各地要公布举报电话，及时受理信访举报。

（四）分类处理阶段（3月21日—4月30日）。

针对自查自纠阶段查出的问题，要依纪依法、实事求是地作出处理，并根据事实、情节、后果以及认错态度等，予以区别对待。要注意把握以下政策：

1.对情节轻微的，以批评教育和自我纠正为主。

2.对情节严重，但在自查自纠期间能主动说清问题，认识和纠正错误的，可从轻、减轻或免予处理。

3.对拒不自查自纠、弄虚作假或掩盖违规违法问题的，一经发现，从严处理。

4.对自查出的违规资金应按照有关规定，及时纠正上缴专户。

5.对严重的违纪违规问题，属纪检监察对象的，移送纪检监察机关处理。

6.对涉嫌违法犯罪的，要移送司法机关处理。

（五）检查评估阶段（5月1日—5月31日）。

各市（州）新农合主管部门对县、乡新农合经办机构、定点医院专项治理情况进行检查验收，对专项治理工作自查不力、整改不到位的，开展查漏补缺工作，对专项治理进行全面总结，并于6月10日前将专项治理工作报告上报省卫生计生委。我委将组织专项治理督导组，对各市（州）、省级定点医院专项治理工作进行明察暗访及检查评估，评估结果将在一定范围内进行通报。

在整个专项治理中，各地、各定点医疗机构要始终把健全完善制度放在突出位置，要针对专项治理中发现的薄弱环节，进一步完善规章制度，构建起预防和控制新农合基金管理使用的制度体系。要加大对制度落实情况和执行力度的监督检查，建立健全领导到位、措施到位、责任到位的长效机制。

五、保障措施

（一）加强领导，明确职责。

各地要高度重视专项治理工作，成立专项治理领导小组，主要领导亲自抓，分管领导具体负责，要强化措施，确保专项治理工作取得明显成效。各相关部门要各司其职、各负其责、积极配合、形成合力，抓好各项工作的落实。

（二）精心组织，认真整改。

各市（州）要结合自身实际认真细化整治方案，精心组织，针对存在的问题认真整改，确保整治效果。定点医院要加强组织保障工作，要建立健全工作机制，制定实施方案，明确方法、步骤要求等，将具体任务分解到相关业务科室，一级抓一级，层层抓落实。

（三）加强监管，严肃纪律。

各市（州）卫生计生委（卫生局）要会同人社、财政、物价、审计、监察等部门定期开展检查，及时查处严重损害群众利益、影响恶劣的案件，促进措施有效落实，推动问题得到解决。各市（州）发现定点医院不认真执行新农合基金管理使用政策，不遵守各项规章制度，以及各县（区、市）监督不严，对违规违纪行为查处不力等情况，要严肃追究相关领导和责任人责任，并及时通报。