输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)
发布时间:2014-02-21 来源: 作者: 点击数:
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输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD) TA_GVHD (transfusion associated graft-versushost disease),是一种致命性输血并发症;本病是输入含免疫活性淋巴细胞的血液后发生的;该病发病率0.01%~0.1%,病死率高达84%~90%;临床表现缺乏特异性,极易漏诊或误诊; 采用 γ 射线辐照血液是预防本病的唯一可靠方法。 一、发病率与历史回顾 早在1955年,日本学者报告一例“术后红皮病”类似今天的TA-GVHD;直到1970年才正式命名为TA-GVHD;此后国外报告的病例逐渐增多;我国TA-GVHD是1991年报道的;至今仅有少数个案报告。发病率报道不一,估计0.01%~0.1%,但在高危人群为0.1%~1%;有人统计恶性淋巴瘤发生TA-GVHD为0.1%~2.0%;亦有报告强烈放、化疗患者更易发生TA-GVHD;近年发现TA-GVHD的发病人群有日益扩大趋势;手术或常规输血的患者也可发生TA-GVHD。这种情况多见于一、二级亲属间输血;一级亲属间输血发生TA-GVHD的危险性比非亲属间输血高18~21倍。我国人口众多,不少医生还喜欢输新鲜血;献血法提倡家庭互助献血;对所输血液普遍未经γ射线辐照处理;为何我国报道TA-GVHD如此之少? 表1 无关供者HLA半相合受血者TA-GVHD风险
有专家推测有以下几个原因:临床医生对TA-GVHD认识不足;TA-GVHD的症状易于药物及放、化疗副反应相混淆;TA-GVHD的症状易被原发病所掩盖;TA-GVHD病情严重,进展快,未及时诊断就死亡; 死因往往归咎于原发病或其它并发症。 二、发病机制 TA-GVHD的确切发病机制尚未明了。人体有完善的免疫系统(细胞免疫和体液免疫);免疫能防止侵入机体的病原体的危害;免疫还能识别和排斥进入机体的异体组织细胞。在正常情况下,受血者会把输入的淋巴细胞视为异物加以排斥;供者的淋巴细胞在受者体内不能增殖与分化;通常输血或血液成分不发生TA-GVHD。TA-GVHD的发生必须同时具备以下三个条件:供、受者HLA不相合;输入的血液中有免疫活性淋巴细胞;受者不能清除供者的免疫活性淋巴细胞。输血时供、受者HLA绝不相合,具有TA-GVHD的发病条件; TA-GVHD是供者T淋巴细胞介导的免疫反应。 供者T淋巴细胞→受者体内植活与增殖→攻击和破坏受者体内的细胞和组织→引起一系列病理症候群(TA-GVHD)。 TA-GVHD的发病与下列三个因素有关:受血者的免疫状态;供血者的HLA抗原;输入血中的淋巴细胞数量。 有两个现象令人费解:免疫功能“相对”正常的患者也可发生TA-GVHD;如:正常新生儿、心脏手术的患者等。艾滋病是严重免疫缺陷病,但无TA-GVHD。前者可能引发TA-GVHD所需免疫抑制的程度和性质尚未确定;后者可能是TA-GVHD的临床表现与艾滋病相似而漏诊。 ㈡供者的HLA抗原 ㈢输入的淋巴细胞数量 表2 各种血液成分中淋巴细胞含量
三、易发因素 TA-GVHD的发生取决于以下三个因素:受血者免疫反应的能力;供、受者HLA相合的程度;输入的血液含淋巴细胞的数量。 表3 TA-GVHD的高危人群
㈠受血者 ㈡供血者 ⒉无关供者(随机供者) ⒊血液(或成分) 四、临床表现 TA-GVHD一般发生在输血后2~30天(平均21天),多数在输血后1~2周发病; 表4 BM-GVHD与TA-GVHD临床表现比较
五、诊断 TA-GVHD不易诊断。 诊断思路如下:输血后出现皮疹、发热、全血细胞减少等症状不能用原发病解释者应考虑本病;皮疹部位的病理活检对TA-GVHD的诊断很有价值;染色体检查;在受血者体内测出供者T淋巴细胞植活的证据为可靠诊断,此时需作HLA定型。 表5 用于诊断或证实TA-GVHD的方法 传统HLA分型 六、治疗 ㈡血制品的辐照 用γ射线对血制品进行照射处理; 国外早已对亲属之间的输血及高危患者输血进行血液辐照。 ⒈辐照血的适应证(暂定) ⒉γ射线照射血的剂量 15Gy曾是AABB推荐的最低剂量标准并沿用10多年。 质量控制的3个要素是:⑴选择有效照射剂量;⑵确保辐照物品经过有效照射;⑶核实辐照区内实际传送剂量及剂量分布的均匀性。有人推荐应用放射敏感胶片标签,此标签能对12Gy~30Gy剂量进行监测; 当照射剂量高于15Gy时,胶片变黑,“无辐照”字样→“已辐照”。我中心采用照射后立即贴上自制标签并登记签名的办法。传送剂量及剂量分布的均匀性问题尚无可靠方法进行质控;有人推荐一种石腊基质剂量计;该剂量计能随辐照剂量增加而改变颜色;颜色深浅与照射量相一致,能对单份血液进行质控。 我中心使用的辐照仪,其辐照过程中不断旋转,血液所受到的照射剂量比较均匀。 4.辐照新鲜血还是保存血: 血液越新鲜TA-GVHD的危险性越大;随着保存期的延长,淋巴细胞增值的能力下降;已报道输注保存14天的血液也能发生TA-GVHD;应考虑将采血后2周的血液输注前进行辐照;免疫低下的病人所输血液,不管保存多久,只要有可能,均应给予辐照。 5.辐照血的保存与不利影响:应尽量靠近用血日期才进行照射;照射过的血液应尽快输注,不宜保存。照射对血小板的聚集反应有影响,照射后需立即输用;红细胞照射后可在4℃保存7天,回收率略受影响。 ㈢白细胞过滤器: 国外已有用滤器过滤的血小板,输注后发生TA-GVHD的病例报告。 用滤器过滤白细胞不是预防TA-GVHD的最佳方法。 ㈣紫外线(UV)照射: 动物实验能预防TA-GVHD的发生。这可能是UV照射改变了淋巴细胞表面结构和免疫功能,使淋巴细胞丧失活性;在人类,UV照射预防TA-GVHD尚未得到证实。
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