| 四川省住院病历质量评定标准（2023年版） |
| 出院科室：
病案号：
出院时间：
住院医师： 主/副主任医师： |
| 项目 |
基本要求 |
缺陷内容 |
扣分分值 |
| 1.病历 基本要求
（5分） |
1.1 |
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 |
1.1.1 |
★篡改、伪造病历。 |
单项否决丙级 |
| 1.1.2 |
★病历书写内容与客观事实不一致。 |
单项否决丙级 |
| 1.1.3 |
★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 |
单项否决丙级 |
| 1.1.4 |
病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 |
乙级 |
| 1.2 |
病历修改应留痕，修改处注明修改日期及修改人签名。 |
1.2.1 |
病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。 |
乙级 |
| 1.3 |
医疗记录与护理记录内容相一致。 |
1.3.1 |
医疗记录与护理记录内容不一致。 |
乙级 |
| 1.4 |
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。各种签 名要清楚能辨认。 |
1.4.1 |
病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 |
2/次 |
| 1.4.2 |
医师签名不全或签名无法辨认，医学术语使用或书写不 规范。 |
2/项 |
| 1.5 |
各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、
病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名 等病人基本信息）。 |
1.5.1 |
病历不整洁（严重污迹、页面破损）。 |
2/处 |
| 1.5.2 |
病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 |
1/项 |
| 1.6 |
不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同；拟诊讨论部分重
复病例特点；2次以上病程记录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 |
1.6.1 |
病历内容存在不合理复制。 |
2/项 |
| 1.7 |
病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员 、技术和设备)执行。 |
1.7.1 |
★未按照行业准入条件执行。 |
单项否决丙级 |
| 1.8 |
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 |
1.8.1 |
★实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 |
单项否决丙级 |
| 2.病案首页（20分） |
2.1 |
首页项目填写完整、正确、规范。 |
2.1.1 |
★首页空白
|
单项否决丙级 |
| 2.2 |
产科或新生儿科有新生儿出生（入院）体重。 |
2.2.2 |
产科或新生儿科无新生儿出生（入院）体重。 |
2 |
| 2.3 |
出院时间记录正确，时间应当精确到分钟。出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时 间，其中死亡患者是指其死亡时间。 |
2.3.1 |
出院时间记录与病历记录不一致。 |
2 |
| 2.4 |
患者其他基本信息完整、正确、规范。 |
2.4.1 |
患者其他基本信息错填或漏填。 |
1/项 |
| 2.4.2 |
患者其他基本信息填写不规范。 |
0.5/项 |
| 2.5 |
门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断、病理诊 断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等 需写全称，英文诊断要有中英文对照。 |
2.5.1 |
门（急）诊诊断或入院诊断漏填或错填。 |
2 |
| 2.6 |
出院诊断正确、完整、规范，依据充分，主次排列有序。 |
2.6.1 |
出院主要诊断错填、漏填或选择错误。 |
5 |
| 2.6.2 |
出院其他诊断漏填或错填。 |
2/项 |
| 2.7 |
入院病情按要求填写。 |
2.7.1 |
入院病情漏填或选择错误。 |
1/项 |
| 2.8 |
手术及操作名称正确、主次排列有序。 |
2.8.1 |
主要手术操作名称错填、漏填或选择错误。 |
5 |
| 2.8.2 |
其他手术操作名称漏填或错填。 |
2/项 |
| 2.9 |
手术时间、手术术者、麻醉方式、切口愈合等级 按实际情况填写。 |
2.9.1 |
手术时间、手术术者、麻醉方式、切口愈合等级漏填或 错填。 |
0.5/项 |
| 2.10 |
入院途径、入院情况、离院方式按要求填写。 |
2.10.1 |
入院途径、入院情况漏填或错填。 |
1/项 |
| 2.10.2 |
离院方式漏填或错填。 |
2/项 |
| 2.11 |
药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真 准确填写。 |
2.11.1 |
药物过敏、血型、输血反应、输血品种漏填或错填。 |
2/项 |
| 2.12 |
有病理诊断报告时首页应填写。 |
2.12.1 |
有病理报告，病理诊断漏填或错填。 |
2 |
| 2.13 |
病案首页体现三级医师签名，应由各级医师亲自 签名。 |
2.13.1 |
病案首页未体现三级医师签名。 |
1/项 |
| 2.14 |
首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况 、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、是否 有31天非计划再入院等。 |
2.14.1 |
首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范。 |
0.5/项 |
| 2.15 |
首页费用信息准确、完整，如：总费用应等于分 项费用之和；费用不为负数。 |
2.15.1 |
首页费用信息漏填或错填。 |
0.5/项 |
| 3.入院记录（10分） |
3.1 |
入院记录（或再次/多次入院记录）应当于患者入
院后24小时内完成。患者入院不足24小时出院（死亡）的，可以书写24小时内入出院（死亡） 记录；24小时内入出院（死亡）记录应当于患者
出院（死亡）后24小时内完成。 |
3.1.1 |
★无入院记录（或再次/多次入院记录）或24小时内入出
院（死亡）记录。 |
单项否决丙级 |
| 3.1.2 |
入院记录（或再次/多次入院记录）未在患者入院后24小 时内完成。 |
乙级 |
| 3.1.3 |
24小时内入出院（死亡）记录未在患者出院（死亡）后 24小时内完成。 |
乙级 |
| 3.2 |
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。现病
史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经 过进行小结（包括病情情况，诊断，治疗情况， 与疗效等），然后再书写本次入院的现病史。 |
3.2.1 |
再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗 经过进行小结。 |
1 |
| 3.3 |
入院记录需经治医生亲笔签名，非执业医师书写
入院记录应当经过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。 |
3.3.1 |
★非执业医师书写入院记录无本医疗机构注册的医务人 员审阅、修改并签名。 |
单项否决丙级 |
| 3.3.2 |
入院记录无记录的医师签名。 |
2 |
| 3.4 |
病史陈述者应为完全民事行为能力的人。 |
3.4.1 |
无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。 |
乙级 |
| 3.5 |
主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明 扼要，能导出第一诊断。 |
3.5.1 |
主诉书写不规范或不能导出第一诊断。 |
3 |
| 3.6 |
现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病的发生、发展及变化的全过程。描述必须符合规范性语言要求。
①发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。
②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
③伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关 系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。
④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需
加引号（“”）以示区别。
⑤一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。 |
3.6.1 |
现病史记录不全或描述不清（包括发病的时间、起病缓 急、主要症状、 一般情况）。 |
2/项 |
| 3.6.2 |
现病史与主诉不符。 |
2 |
| 3.6.3 |
未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊 断有关的阳性症状。 |
1/项 |
| 3.6.4 |
未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果或欠缺。 |
1/项 |
| 3.7 |
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预
防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。 |
3.7.1 |
既往史记录不全（包括既往疾病史、传染病史、输血史 、过敏史、预防接种史、手术外伤史等）。 |
1/项 |
| 3.8 |
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及
有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健
康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 |
3.8.1 |
未描述个人史、婚育史、月经史、家族史。 |
1/项 |
| 3.8.2 |
个人史、婚育史、月经史、家族史记录不全或与实际不 符。 |
1/项 |
| 3.9 |
儿童患者有婴幼儿喂养史和生长发育史。 |
3.9.1 |
儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史。 |
1 |
| 3.10 |
体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记
录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性 体征和阴性体征要有记录。 |
3.10.1 |
无体格检查或专科体格检查(按专科要求)。 |
乙级 |
| 3.10.2 |
体格检查遗漏主要阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体 征，或记录不准确。 |
2/项 |
| 3.11 |
辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果 。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其
他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检 查号或检查时间。 |
3.11.1 |
入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 或描述不清。 |
1/项 |
| 3.12 |
入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综 合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应
当主次排列有序。对待查病例应列出可能性较大 的诊断。 |
3.12.1 |
入院记录无入院诊断或主次顺序错误或次要诊断有重要 遗漏。 |
2/项 |
| 4.病程记录（25分） |
4.1 |
首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依
据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值 班医师在患者入院后8小时内完成。 |
4.1.1 |
★无首次病程记录。 |
单项否决丙级 |
| 4.1.2 |
未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。 |
乙级 |
| 4.1.3 |
首次病程记录无病例特点。 |
乙级 |
| 4.1.4 |
首次病程记录病例特点未归纳提炼或不全面。 |
3 |
| 4.1.5 |
首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划任意一 项。 |
乙级 |
| 4.1.6 |
首次病程记录诊断依据或鉴别诊断不充分、不全面。 |
5 |
| 4.1.7 |
首次病程记录诊疗计划不全面、不具体。 |
3 |
| 4.2 |
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经
常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经 治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记
录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至 少3天记录一次病程记录。 |
4.2.1 |
病程记录无经治医师签名。 |
2/次 |
| 4.2.2 |
病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录 一次病程记录）及时完成病程记录。 |
3 |
| 4.2.3 |
病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一 次病程记录）及时完成病程记录。 |
5 |
| 4.2.4 |
病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变
化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录 |
5 |
| 4.2.5 |
病程记录重要病情变化（症状及体征）未记录或记录不 全。 |
3/次 |
| 4.3 |
病程记录及时记录各种检查结果的临床意义、有分析、 处理意见及效果。治疗用药或辅助检查选 择合理。重要诊疗的名称、方法、疗效及反应， 重要医嘱的修改及其理由要有记录。 |
4.3.1 |
病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。 |
2/次 |
| 4.3.2 |
病程中对治疗措施、药物、医嘱变化未记录或分析。 |
3/次 |
| 4.3.3 |
病程中有不合理的检查或不合理用药。 |
2/次 |
| 4.3.4 |
无重要辅助检查结果、无对异常检查结果的分析及处理 意见。 |
3/次 |
| 4.4 |
取材情况和病理结果应在病程记录中有相应记录 |
4.4.1 |
取材情况和病理结果未在病程记录中记录。 |
1/次 |
| 4.5 |
病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容一致。 |
4.5.1 |
病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致。 |
2/次 |
| 4.6 |
出现危急值医生应立即处置并在病程中详细记录 时间、内容等关键信息。 |
4.6.1 |
病程中无危急值报告及处理记录.或未详细记录时间、内 容等关键信息。 |
3/次 |
| 4.7 |
重要操作、特殊检查、特殊治疗应规范、完整记
录。 |
4.7.1 |
重要操作未记录或记录不规范、不完善。 |
3/次 |
| 4.7.2 |
无特殊检查、特殊治疗记录。 |
3 |
| 4.8 |
限制性用药或特殊用药应有主治以上医师（注明 姓名及职称）签名。 |
4.8.1 |
限制性用药或特殊用药无主治以上医师（注明姓名及职 称）签名。 |
5 |
| 4.9 |
抗菌药物使用应符合《抗菌药物临床应用指南 》，有指征使用，不能越级使用抗菌药物。 |
4.9.1 |
★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》，无 指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物。 |
单项否决丙级 |
| 4.10 |
抗菌药物治疗的住院患者病历中，抗菌药物使用相关医嘱完整，使用情况在病程记录中有相应记 录。 |
4.10.1 |
抗菌药物使用相关医嘱不完整，使用情况未在病程记录 中有相应记录。 |
2 |
4.11 |
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进 行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及操作后患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 |
4.11.1 |
无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录。 |
5 |
| 4.11.2 |
有创诊疗操作记录描述不规范。 |
2/项 |
| 4.12 |
修正或补充诊断应在病程中记录理由及诊断依据 |
4.12.1 |
修正或补充诊断时，未记录修改或补充的理由及诊断依 据。 |
3 |
| 4.13 |
上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完
成，记录上级医师查房对病史有无补充、查体有 无新发现，及时反映上级医师查房和会诊医师的 意见，对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体
意见，能反映三级医师查房意见。 |
4.13.1 |
入院48小时内无主治医师首次查房记录。 |
乙级 |
| 4.13.2 |
入院72小时以内无副主任医师以上的医师或医疗组长首 次查房记录或上级医师首次查房缺需补充的病史和体征
及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划及缺对病情评估 |
3 |
| 4.13.3 |
上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期
间每周内无副主任医师以上的医师或医疗组长查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学 病历上级医师查房内容未体现国内外新进展。 |
2/次 |
| 4.14 |
病危、病重、疑难病人需有主（副主）任医师或
科主任查房记录。上级医师查房记录需本人审阅 及签名。 |
4.14.1 |
病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查 房记录。 |
乙级 |
| 4.14.2 |
上级医师查房记录无本人审阅及签名。 |
3/次 |
| 4.15 |
有抢救医嘱时应有抢救记录；抢救记录、抢救医 嘱应在抢救结束后6小时内完成。记录内容包括病
情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果、参加
抢救的医务人员姓名及专业技术职称）。 |
4.15.1 |
★抢救病人无抢救记录。 |
单项否决丙级 |
| 4.15.2 |
未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 |
乙级 |
| 4.15.3 |
抢救记录描述不清或抢救记录无标题。 |
2/项 |
| 4.16 |
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关 医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名
及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意 见等。讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析 思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，对治疗中
的难点进行分析讨论。疑难病例讨论的结论应当 记入病历。 |
4.16.1 |
确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录。 |
5 |
| 4.16.2 |
疑难病例讨论记录缺项或描述不清（讨论日期、主持人 、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持 人小结意见）。 |
2/项 |
| 4.16.3 |
疑难病例讨论的结论未记入病历。 |
3 |
| 4.17 |
死亡病历有按时间记录的抢救经过记录及死亡讨
论综合意见，是否尸检告知。死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任 医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论 日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名 等。 |
4.17.1 |
死亡病人无死亡病例讨论记录或未按时讨论（患者死亡 一周内）。 |
5 |
| 4.17.2 |
死亡病例讨论记录缺项或描述不清（科主任或副主任医 师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录
日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见 及主持人小结意见）。 |
2/项 |
| 4.17.3 |
死亡病例无是否尸检告知，未记录死者家属或授权委托 人是否同意尸检的意见及签名。 |
2 |
| 4.18 |
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗
情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班 前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内
容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接 班诊疗计划、医师签名等。交班记录、接班记录、转入记录、转出记录,交(接)班记录、转科记录
可代替阶段小结。住院时间超过30天应有阶段小结。 |
4.18.1 |
经治医师发生变更时，无交（接）班记录或交（接）班 记录未在规定时间内完成（交班记录应当在交班前由交
班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成）。 |
5 |
| 4.18.2 |
交（接）班记录内容缺项或描述不清（入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况
、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注 意事项或接班诊疗计划、医师签名等）。 |
2/项 |
| 4.18.3 |
转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转 出记录。 |
乙级 |
| 4.18.4 |
无阶段小结或阶段小结未按规定书写。 |
3 |
| 4.19 |
值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 |
4.19.1 |
值班期间所有的诊疗活动未及时记入病历或记录不全。 |
2/项 |
| 4.20 |
会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和
会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者 病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请 会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊
医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场， 并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内
容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗 机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会 诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
会诊记录应在规定时间内填写完整并有会诊标识。 |
4.20.1 |
会诊病人无会诊记录（会诊单）。 |
乙级 |
| 4.20.2 |
申请会诊记录未按规定书写（应当简要载明患者病情及 诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名）。 |
2/项 |
| 4.20.3 |
会诊记录未按规定书写（内容包括会诊意见、会诊医师 所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签 名等）。 |
2/项 |
| 4.20.4 |
申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 |
3 |
| 4.20.5 |
常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请24小时内完成。 |
5 |
| 4.20.6 |
急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发 出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）。 |
5 |
| 4.21 |
已输血病历应符合《医疗机构临床用血管理办法
》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明 确同意输血次数。输血或使用血液制品应有“输 血前评估记录”、“输血记录”、“输血后评价
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量 、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血 病例还应该记录输血量和出血量是否一致。 |
4.21.1 |
输血病人未做输血前相关九项检查。 |
乙级 |
| 4.21.2 |
输血病人无输血前评估、输血记录、输血后评价记录、 输血反应记录或输血记录单填写不全等。 |
5 |
| 4.22 |
重要病情变化应向患者及其法定代理人或授权委托人告知情况并记录。自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托人或家属的签名。 |
4.22.1 |
重要病情变化向患者及其法定代理人或授权委托人告知 情况未记录。 |
3/次 |
| 4.22.2 |
自动出院或放弃治疗无记录。 |
5 |
| 4.22.3 |
无出院前一天或当天的病程记录，或无上级医师同意出 院的意见。 |
2 |
| 4.23 |
产科分娩病历中新生儿应有出生记录。 |
4.23.1 |
★无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）。 |
单项否决丙级 |
| 4.24 |
各处新生儿性别记录一致。 |
4.24.1 |
★新生儿性别各处记录不一致。 |
单项否决丙级 |
| 5.手术相关记录（10分） |
5.1 |
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者
病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断 、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方 式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关 情况等。 |
5.1.1 |
手术无术前小结。 |
5 |
| 5.1.2 |
术前小结缺项或描述不清（简要病情、术前诊断、手术
指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）。 |
2/项 |
| 5.2 |
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住
院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 四级手术需要多学科讨论。 |
5.2.1 |
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，其他住院患者 手术无术前讨论或术者未参加。 |
乙级 |
| 5.2.2 |
四级手术术前讨论未多学科讨论。 |
1 |
| 5.3 |
术前讨论的结论应当记入病历。结论应包括临床
诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术 后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备 内容；术中、术后应当充分注意的事项。术前讨
论结论可以以病程记录、术前小结等形式体现。 |
5.3.1 |
术前讨论的结论未记入病历。 |
3 |
| 5.3.2 |
结论记录不完整。 |
2/项 |
| 5.4 |
术前一天内应有主刀医生、麻醉师查看病人的记 录。 |
5.4.1 |
无术前一天内主刀医生查看病人的记录或无麻醉术前访 视记录。 |
5 |
| 5.5 |
手术患者需签署手术同意书，内容包括术前诊断
、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手 术风险、手术替代方案、患者签署意见并签名、 经治医师和术者签名等。术中扩大手术范围或改
变手术方式应告知患者（被委托人或监护人）并 签字。 |
5.5.1 |
★无手术同意书，或同意书无医师和患者（被委托人或 监护人）双方签名。 |
单项否决丙级 |
| 5.5.2 |
★术中扩大手术范围或改变手术方式无患者（被委托人 或监护人）签字。 |
单项否决丙级 |
| 5.5.3 |
手术同意书缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 5.6 |
麻醉患者均需有麻醉同意书，麻醉患者（局部麻 醉除外）需有麻醉同意书、麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录、麻醉记录单。 |
5.6.1 |
★无麻醉同意书或同意书无患者（被委托人或监护人） 和麻醉医师双方签名。 |
单项否决丙级 |
| 5.7 |
麻醉同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、病 案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻
醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的 特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉 风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署
意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 |
5.7.1 |
麻醉同意书缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 5.8 |
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患
者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查 结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应 证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期。 |
5.8.1 |
麻醉术前访视记录缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 5.9 |
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉
经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻 醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日
期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束 时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期 间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉
医师签名等（应符合WS329-2011）。 |
5.9.1 |
★无麻醉记录。 |
单项否决丙级 |
| 5.9.2 |
麻醉记录缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 5.10 |
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、
手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录， 应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助 手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页
书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科 别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手 术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术
者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、出血量、 输血量、入出量应与麻醉记录相一致、术中出现 的情况及处理等。 |
5.10.1 |
★无手术记录。 |
单项否决丙级 |
| 5.10.2 |
手术记录未在术后24小时内完成。 |
乙级 |
| 5.10.3 |
手术记录缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 5.10.4 |
无主刀医师签名。 |
5 |
| 5.11 |
术中取材情况和病理结果应在手术记录中有相应 记录。 |
5.11.1 |
术中取材情况和病理结果未在手术记录中记录。 |
1/次 |
| 5.12 |
住院期间有植入物的患者，植入物条形码应齐全，植入物种类和数量等情况在手术记录或病程 记录中有相应记录。
|
5.12.1 |
植入物条形码不齐全。 |
5 |
| 5.12.2 |
植入物种类和数量等情况未在手术记录或病程记录中有 相应记录。 |
3 |
| |
5.13 |
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和 巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病
人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方 式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容 进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血
量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方核对、确认并签字。 |
5.13.1 |
★无手术安全核查记录或手术风险评估表。 |
单项否决丙级 |
| 5.13.2 |
手术安全核查记录缺项或描述不清。 |
1/项 |
| 5.14 |
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术
后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术 中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、 术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 |
5.14.1 |
无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录。 |
5 |
| 5.14.2 |
术后首次病程记录缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 5.15 |
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师 对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉
术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容 包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一 般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、
是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 |
5.15.1 |
麻醉术后访视记录缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 5.16 |
术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手 术者或主治医师的查房记录。 |
5.16.1 |
术后三天无连续病程记录或无术后三天内上级医师查看 病人记录。 |
2/次 |
| 5.17 |
手术分级管理制度指为保障患者安全，按照手术
风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。医疗机构应当 建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录
。建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技 术档案。应当对手术医师能力进行定期评估，根 据评估结果对手术权限进行动态调整。手术风险 评估记录要有医师签名。 |
5.17.1 |
★未按手术分级管理制度开展手术。 |
单项否决丙级 |
| 5.17.2 |
需审批或授权的手术无审批或授权的记录。 |
乙级 |
| 5.17.3 |
急诊手术无主治及以上医师（注明姓名及职称）的指示 记录。 |
乙级 |
| 5.17.4 |
手术风险评估表未能术前完成。 |
乙级 |
| 5.17.5 |
手术风险评估表内容记录缺项、不规范或缺相关人员签 名。 |
1/项 |
| 5.18 |
非计划再次手术：应在病历中记录发生原因；手
术记录填写完整、有相关描述。 |
5.18.1 |
择期非计划再次手术病程记录、术前小结中未对上一次 手术做出总结或原因说明。 |
5 |
| 5.18.2 |
非再手术相关的重要检验、检查结果在病程中未记录、 分析。 |
2 |
| 5.18.3 |
手术记录中术中所见未体现第一次手术术区或再次手术 部位情况的描述，如术后出血，未描述出血部位和出血 情况。 |
5 |
| 6出院(死亡)记录（10分） |
6.1 |
出院记录或死亡记录于患者出院或死亡24小时内
完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。出院 医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂
量，用药时间、减药、停药、随访时间等注意事 项。诊疗经过应全面、详细。
死亡记录还应记录病情演变、抢救经过、死亡原 因、死亡时间具体到分钟，应有死亡证明书。 |
6.1.1 |
★出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录。 |
单项否决丙级 |
| 6.1.2 |
出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内 完成。 |
乙级 |
| 6.1.3 |
出院记录缺项或内容错误（入院日期、出院日期、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医 师签名）。 |
2/项 |
| 6.1.4 |
死亡记录缺项或内容错误【入院日期、死亡时间、入院
情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经 过）、死亡原因。记录死亡时间应当具体到分钟】。 |
2/项 |
| 6.1.5 |
死亡患者无死亡证明书。 |
5 |
| 6.1.6 |
诊疗经过不全面、不详细（无主要药品名称或名称写 错，无与诊断相关的重要辅助检查结果） 。 |
2 |
| 6.1.7 |
无出院医嘱或出院医嘱不全。 |
3 |
| 6.1.8 |
出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、 用药时间，或药名、剂量写错）。 |
2/项 |
| 6.1.9 |
无出院诊断或死亡诊断。 |
乙级 |
| 6.1.10 |
出院诊断或死亡诊断错填、漏填、顺序错误。 |
3 |
| 6.1.11 |
出院记录（死亡记录）无医师签名。 |
5 |
| 6.2 |
病历中死亡时间应记录一致，包括病程记录、死亡记录、医嘱、体温单、护理记录等。 |
6.2.1 |
病历中死亡时间记录不一致。 |
乙级 |
| 7.知情
同意书 （10分） |
7.1 |
具有完全民事行为能力的患者，由其本人或授权 委托人（需双方签署的授权委托书）签署知情同
意书；无完全民事行为能力的患者，由法定代理人签署知情同意书。 |
7.1.1 |
具有完全民事行为能力的患者，非本人或授权委托人签 署知情同意书；无完全民事行为能力的患者，非法定代 理人签署知情同意书。 |
乙级 |
| 7.2 |
使用自费项目、特殊检查、特殊治疗，（如：输
血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值 耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
患者（委托人）签署意见并签名的知情同意书（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。 |
7.2.1 |
特殊检查、特殊治疗、特殊用药、临床试验、药品试验 、医疗器械试验、高耗材无患者本人（委托人或法定代理人）签名的知情同意书。 |
乙级 |
| 7.2.2 |
自费项目无患者本人（委托人或法定代理人）签名的知 情同意书。 |
2 |
| 7.2.3 |
特殊检查、特殊治疗、特殊用药、临床试验、药品试验
、医疗器械试验、高耗材、自费项目同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并 发症及风险、患者签名、医师签名）。 |
2/项 |
| 7.3 |
限制性用药有患者或法定代理人（授权委托人）、主治以上医师签名。 |
7.3.1 |
限制性用药无患者或法定代理人（授权委托人）、主治 以上医师签名。 |
3 |
| 7.4 |
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患
者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意 输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括 患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、
输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、 输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见 并签名、医师签名并填写日期。 |
7.4.1 |
★输血病人无输血治疗知情同意书或签名。 |
单项否决丙级 |
| 7.4.2 |
输血治疗知情同意书缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 7.5 |
病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经 治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患
方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、 年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签 名、医师签名并填写日期。 一式两份， 一份交患
方保存，另一份归病历中保存。放弃抢救、自动 出院应有患者或患者家属签字确认。 |
7.5.1 |
无病危(重)通知书或未告知患者家属。 |
乙级 |
| 7.5.2 |
病危(重)通知书缺项或描述不清。 |
2/项 |
| 7.6 |
选择或放弃抢救措施应有患者本人（委托人或法 定代理人）签署意见并签名的医疗文书。 |
7.6.1 |
选择或放弃抢救无患者本人（委托人或法定代理人）签 署意见并签名的医疗文书。 |
乙级 |
| 8.辅助
检查 （5分） |
8.1 |
辅助检查、检验相关医嘱、报告单完整，医嘱、 与报告单与病程记录相一致。 |
8.1.1 |
辅助检查、检验的相关医嘱、报告单不完整，或医嘱、 报告单与病程不一致。 |
2/次 |
| 8.2 |
辅助检查、检验报告单患者基本信息准确。 |
8.2.1 |
检验、检查报告单患者基本信息错误。 |
1/次 |
| 8.3 |
开展病理检查的住院患者病历中，病理检查报告 单完整。 |
8.3.1 |
病理检查报告单不完整。 |
3 |
| 9.医嘱
（5分） |
9.1 |
医嘱内容应当清楚、完整、规范，每项医嘱应有
明确的开具或停止时间，并有医师的亲笔签名， 各种签名要清楚能辨认，禁止有非医嘱内容。 |
9.1.1 |
★无长期医嘱单。 |
单项否决丙级 |
| 9.1.2 |
无临时医嘱单或无术后医嘱。 |
3 |
| 9.1.3 |
长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号(或 病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止
日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名）。 |
1/项 |
| 9.1.4 |
临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行时间、执行护士签名）。 |
1/项 |
| 9.2 |
抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医 师应即刻据实补记医嘱。 |
9.2.1 |
抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即 刻据实补记医嘱。 |
乙级 |
| 9.3 |
诊疗医嘱应准确记录，如手术医嘱、输血医嘱、 CT/MRI检查医嘱、抗菌药物使用医嘱、细菌培养 检查医嘱、放化疗相关医嘱等。 |
9.3.1 |
缺诊疗医嘱，或诊疗医嘱与病程记录不一致。 |
5 |
说明：
1.按照国家《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《病案管理质量控制指标（2021年版）》等要求，在《
四川省住院病历质量评定标准（2016年试行）》基础上，结合国家最新政策文件要求，修订形成《四川省住院病历质量评定标准（2023年版）》
。
2.本标准适用于终末病历书写质量评价；运行病历各医疗机构可参照执行。
3.分值调整：《四川省住院病历质量评定标准（2023年版）》分为9个项目，依据现在病案首页的重要性，病案首页分值由原来10分调整为20分，
入院记录由原来20分调整为10分。
4.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，75分≤乙级病历＜90分，丙级病历＜75分。
5.扣分规则：各项目扣分上限为该项目总分值，如病案首页最多扣20分。对存在“单项否决丙级”项目（共23项）的病历不再进行评分，直接判
为丙级病历。在计算总分时，存在1个“乙级”项目扣11分。
|
|
|
|
|
|
|
