为进一步规范医药服务行为，严格执行医疗保险政策，切实维护医疗保障基金安全，有效保障参保人员合法权益，现就有关事项通知如下：

一、高度重视，清醒认识当前形势。

在医疗保险工作领域，防止基金“跑冒滴漏”、堵塞基金流失漏洞是一项长期而艰巨的任务，事关全面建成多层次社会保障体系，事关参保人员的切身利益。国家医疗保障局成立后，对医保监管工作高度重视，与卫生健康委、公安部、药监局联合开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”专项行动，聚焦定点医疗机构、定点零售药店、参保人员三个领域进行重点监管，形成打击欺诈骗保的高压态势。随后，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，通过鼓励举报，及时发现线索，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为。

今年，在北京召开的第一次全国医疗保障工作会议上，国家医保局表示，维护医保基金安全是今年工作的首要任务，全国各级医保机构将持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。因此，定点医药机构务必清醒认识当前形势，坚决做到“守土有责、守土负责、守土尽责”，时刻绷紧基金安全这根弦，绝不触碰医疗保障基金红线。

二、严守规矩，自觉规范医保服务。

定点医药机构要严格遵守各项法律法规，强化依法执业主体责任，经常组织开展本单位医保工作全面体检和立查立改，尤其要下大力气规范重点环节和主要问题。

定点医疗机构要严格把握患者入出院指征和转诊条件，入出院应由病情决定，杜绝强行入院、虚假住院、分解住院、挂床住院和拒绝出院等违规行为。要严格按照诊疗规范和操作规程要求，根据患者病情进行各项诊疗活动，不得提供过度服务，如大处方、大检查，重复收费、分解收费、虚记多记医疗费用、套用或提高收费标准；空编诊断规避审核，如“点菜式”开药，先开药后填诊断；串换药品、医用材料、检查项目、治疗项目等。特别要严禁通过降低或免收住院起付线、少收取医保个人自负费用、住院返现金、赠礼品、“免费住院”等方式诱导参保人员住院；伪造医疗文书、进销票据，虚报冒领医疗保障基金等行为。

定点零售药店要严格按照食品药品监督管理部门的规定购进和销售药品，建立完整真实的药品进销存台账，做到账账相符、账实相符；不得在经营场所内销售生活用品、日用品、主副食品等，也不得采取促销、抽奖、赠送等方式摆放生活用口、日用品、主副食品等；要实时、如实上传医保数据，保证上传刷卡购药明细与实际购药明细一致，单个药品医保上传数量不得大于实际销售数量，严禁刷卡套现、将医疗保险支付范围外的药品串换为医疗保险政策范围内费用报销。

三、宣传引导，杜绝欺诈骗保行为。

根据国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保发〔2018〕22号)第四条，欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

春节将至，各定点医药机构要充分利用外出人员返乡高峰的有利时机，向参保人员宣传医疗保险政策，正确引导参保人员合理就医，坚决遏制冒名住院、挂床住院或提供虚假票据报账等违规违法行为。同时，也要引导医务人员自觉树立为民服务意识，自觉改善服务态度，自觉规范诊疗行为，自觉抵制欺诈骗保行为，为参保人员提供便捷、温馨、真实、有效的医疗服务。