根据《自贡市人力资源和社会保障局关于2016年度定点医疗机构统筹基金支付费用结算办法的通知》(自人社发(2018)28号，《自贡市城镇基本医疗保险基金支付总额控制付费方案》(自人社发(2014)116号，以下简称《总控方案》)、和《自贡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的规定，结合各定点医疗机构2016年度执行医保政策、履行医疗服务协议以及总控指标情况，现就我县城镇职工和居民医疗保险定点医疗机构2016年度统筹基金支付费用结算办法通知如下：

一、总额控制医疗机构年终结算办法

根据《自贡市城镇基本医疗保险基金支付总额控制付费方案》（自人社发［2014］116号）和荣县人力资源和社会保障局《关于调整定点医疗机构2016年度医保统筹基金总控费用的批复》（荣人社发［2017］355号）以及《定点医疗机构医疗服务协议》等规定，结合2016年度医保考核工作实际，按年度总控额度，扣除违规违约本金后，低于总控额度的按实际发生统筹支付费用结算，超过总控额度的统筹费用进行补偿后结算。荣县医保局已经于2017年完成了此项工作。

二、非总控医疗机构结算办法

(一)结算指标

1.按签订协议人次指标结算

一级定点医疗机构：一级及其他医疗机构：职工1200元/人·次， 居民1300元/人·次.一级甲等医疗机构：职工1900元/人·次， 居民2000元/人·次；荣县富东医院：职工1300元/人·次， 居民1500元/人·次,自贡仁爱骨科医院：职工2100元/人·次， 居民2000元/人·次。

二级定点医疗机构：二级甲等专科医疗机构：职工2100元/人·次， 居民2100元/人·次；二级乙等医疗机构：职工2300元/人·次， 居民2300元/人·次；

三级医疗机构：自贡市妇幼保健院职工3300元/人·次， 居民3300元/人·次，自贡市中医医院居民4200元/人·次。

2.按单病种指标结算

自贡市精神卫生中心职工和居民均按精神病科住院统筹支付为130元/人·日，老年科住院统筹支付费用为160元/人·日；精神病康复院的精神科病人50元/人·日。

(二)结算方式

次均统筹基金实际支付金额低于结算指标时，按实际发生统筹基金支付费用结算(扣除违规拒付金额)。高于结算指标时，对超出部分分段进行补助。其中，超出结算指标3%以内(含3%)的，医保基金不予补助；超出结算指标3%-15%(含15%)的部分，医保基金补助85%(扣除违规拒付金额)；超出结算指标15%以上部分，由定点医疗机构自行承担。按此结算方法，2016年职工和居民医保非总控医院统筹基金结算情况表见附件1、2。

三、工作要求

各定点医疗机构要认真遵守基本医疗保险各项政策规定，严格执行协议，合理使用医保基金，不得以总控指标为由，采取分解住院、推诿病人、减少服务内容、增加个人负担、虚报服务量等降低服务质量有损参保人员利益的行为；要加强参保病人住院费用中非基本医疗保险费用的比例控制，不得以结算指标考核为由，采取转嫁政策范围内诊疗项目或药品费用等有损参保人员利益的行为；要切实减轻参保人员医疗负担，为参保人员提供更加优质的医疗服务。